Evaluación.

Buenos días médicos, el siguiente cuestionario es para evaluar este foro.

¿Consideras que la serie de casos clínicos favoreció la revisión y el aprendizaje acerca de los contenidos de las guías de práctica clínica?

¿Qué modificaciones considerarías pertinente para mejorar el foro?

En general, tu calificación en base a la participación en el foro en una escala del 1 al 10 es de:

¿Qué comentarios puedes realizar en relación a las actividades de este foro?

Tuberculosis pulmonar.

                                                                     Caso clínico N. 16

Masculino de 72 años de edad, cuenta con los siguientes antecedentes: originario de Tamaulipas, en donde de forma mensual permanece por lapsos de una a dos semanas,  vive con su esposa de 75 años, tienen un hijo que vive en Nogales; ingesta de alcohol semanal llegando a la embriaguez desde hace 20 años, tabaquismo activo a razón de  2 cajetillas diarias desde hace 50 años. Refiere inicia su padecimiento actual hace 5 meses con tos productiva y expectoración purulenta, no emetizante, disneizante ni cianozante sin predominio de horario, astenia, adinamia,  con pérdida de peso de 5 kg, decidiendo acudir por agregarse diaforesis nocturna desde hace una semana sin cuantificar temperatura así como notar “hilitos de sangre en flemas” sic. EF. Peso 53kg, talla 1.64, TA 120/69, FC 86, FR 20, Temp. 37.7. Masculino, de edad biológica mayor a la cronológica, con rubicundez facial, cianosis labial discreta, hipotrofia maseterina, faringe sin alteraciones, tórax sin tiraje intercostal ni disociación toraco-abdominal, tampoco retracción xifoidea ni supraesternal, disminución de movimientos respiratorios, vibraciones vocales disminuidas, matidez, con transmisión de la voz y murmullo vesicular disminuido, estertores gruesos transmitidos en bases. Abdomen con peristalsis normactiva. Extremidades hipotroficas, con xerosis, sin cianosis, pulsos normales, llenado capilar inmediato.

Preguntas.

1-      ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?

2-      ¿Qué estudio le solicitaría al paciente para corroborar su diagnóstico?

Al paciente se le realiza  estudio de baciloscopía en expectoración la cual es positiva en tres muestras, 2 cruces.

3-      ¿Cómo se realiza el diagnóstico de tuberculosis pulmonar?

4-      ¿A qué personas se les realiza prueba de escrutinio para tuberculosis?

5-      ¿A quienes se los realiza la prueba de la tuberculina y en que casos se considera positiva?

6-      ¿Cuáles son los principios generales para el tratamiento antifímico?

7-      ¿Qué tratamiento farmacológico establecería en este paciente?

8-      ¿Qué factores de riesgo tiene el paciente para abandono del tratamiento?

9-      ¿De qué forma aumentaría la adherencia terapéutica en este caso?

10-  ¿Cómo establecería el seguimiento de este paciente?

11-  ¿Cuándo consideraría dar de  alta al paciente?

12-  ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en pacientes con tuberculosis pulmonar?

13-  ¿Qué acciones de promoción para la salud establecería en este caso?

Lesión traumática de mano.

                                                Caso clínico N.15

Masculino de 20 años de edad, de ocupación albañil, escolaridad primaria incompleta, originario de la Sierra de Puebla. Inicia su padecimiento actual el día de hoy cuando en su trabajo sufre contusión en mano izquierda con un andamio, con posterior sangrado en herida de dorso de mano, dolor que ha ido en aumento, actualmente 10/10, agregándose aumento de volumen por lo que es traído al servicio de urgencias. EF TA 130/80, FC 88, FR 20, Temp. 36, peso 58, talla 1.68. Masculino con facies de dolor, alerta, orientado, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen con peristalsis normoactiva, extremidades inferiores sin alteraciones. Superior derecha sin alteraciones. Izquierda con dermoescoriaciones en dorso de mano, con huellas de sangrado, aumento de volumen 2 cruces, dolor a la palpación superficial y profunda, movilidad limitada por dolor, sensibilidad conservada, sin crepitaciones aparentes. Dedos con llenado capilar inmediato, movilidad conservada, uñas sin alteraciones.

Preguntas.

1-      ¿Cuál es su diagnóstico?

2-      ¿Qué factores de riesgo tiene el paciente?

3-      Según la GPC ¿qué debe explorarse en el paciente con lesión de mano?

4-      ¿Cuál sería su acción inmediata a seguir en este paciente?

5-      ¿Le solicitaría algún estudio de laboratorio o gabinete? ¿Cuál?

Se realiza estudio de radiodiagnóstico encontrando fractura de cuarto metacarpiano izquierdo no desplazada.

6-      ¿Cuál es su acción a seguir?

7-      ¿Qué tratamiento farmacológico le indicaría al paciente?

8-      ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?

9-      ¿En cuánto tiempo le daría nueva cita para su revaloración?

10-  Una vez que retira la inmovilización ¿Qué recomendaciones le da al paciente?

11-  ¿Cuántos días de incapacidad considera pudiera requerir el paciente de tener una evolución satisfactoria?

12-  ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en lesiones de mano?

Lumbalgia.

                                                     Caso clínico N. 14

Masculino de 56 años de edad, niega alérgicos o crónicos, ocupación mecánico automotriz. Refiere inicia su padecimiento actual hace un año con dolor lumbar insidioso posterior a caída desde su propio plano de sustentación, que remitió con tratamiento no especificado, comenta nueva exacerbación del dolor hace 5 días posterior a alzar objeto pesado en su trabajo, con lumbalgia de intensidad 8/10 que aumenta con la movilidad y disminuye con el reposo, acudiendo con facultativo quien inicia ketorolaco y complejo b, con leve mejoría de síntomas, refiere el dolor se irradia a miembro pélvico izquierdo, con sensación de parestesias en muslo y pierna, con disminución de la fuerza de la extremidad lo que en ocasiones condiciona claudicación de la extremidad durante la marcha, refiere ayer vuelve a presentar exacerbación del dolor, actualmente con intensidad de 9/10 de la escala visual análoga, motivos por los que acude. EF FC 70, FR 20, TA 100/60, Temp. 36, peso 81kg, talla 1.70. Alerta, facies dolorosa, posición antiálgica, hidratado, sin datos de focalización neurológica, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen globoso por panículo adiposo, con peristalsis normoactiva, extremidades sin edema, con pulsos normales, llenado capilar inmediato.  Miembro pélvico izquierdo con atrofia de cuadríceps femoral, reflejos osteotendinosos  patelar y aquíleo disminuidos, lasegue positivo izquierdo, patrick izquierdo, fuerza muscular 4/5. Columna lumbar con contractura muscular intensa, dolor a la palpación, movilidad activa y pasiva limitada para la flexión y extensión, marcha punta talón con dolor inmediato que detiene la marcha. Punto gatillo a nivel de articulación sacroiliaca izquierda.

Preguntas.

1-      ¿Cuál es su diagnóstico?

2-      ¿Qué factores de riesgo identifica en el paciente?

3-      Como parte de la educación para la salud ¿qué recomendaciones le haría al paciente?

4-      ¿Qué opina del tratamiento que se le dio al paciente de forma inicial?

5-      ¿Qué manejo farmacológico indicaría al paciente?

6-      ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?

7-      ¿Qué datos nos harían sospechar de lumbalgia mecánica?

8-      ¿Qué datos nos ayudan a sospechar lumbalgia de etiología inflamatoria?

9-      ¿Solicitaría en este paciente algún estudio de laboratorio o gabinete? ¿Cuál?

10-  ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en lumbalgia?

11-  ¿Cuándo citaría al paciente para su vigilancia y seguimiento?

12-  ¿Considera que este paciente requiere incapacidad laboral? Si su respuesta es positiva ¿Cuántos días de incapacidad le extendería?

Dispepsia funcional.

Caso clínico N. 13

Masculino de 55 años de edad, con los siguientes antecedentes: hermano menor finado por cáncer gástrico, padre alcohólico con cirrosis hepática, madre hipertensa. Ocupación oficinista del gobierno. Alimentación en vía pública (comida rápida: tamales, tacos, hamburguesas), ingesta de café diariamente desde los 30 años de edad. Alcoholismo quincenal con tequila y vino llegando a la embriaguez. Tabaquismo desde los 20 años de edad, a razón de 3 cigarros de forma inicial, desde hace 25 años 6 cigarros al día. Niega alérgicos o crónicos. Refiere inicia su padecimiento actual hace un mes y medio con “dolor en la boca del estómago” sic, el cual de forma inicial era 2 a 3 veces por semana pero desde hace 3 semanas es de forma diaria, sin relación con la ingesta de alimentos, se acompaña de estado nauseoso sin llegar al vómito, y distensión abdominal con eructos de forma esporádica, refiere acudir por aumento de sintomatología con la ingesta de ácido acetilsalicílico, el cual ingiere desde hace 2 años por cefalea occipital que se irradia a cuello y hombros de forma intermitente. EF Peso 91kg, talla 1.68cm, TA 140/90, FC 88, FR 20, Temp. 37C, Dxtx 124. Masculino de edad cronológica mayor a la biológica, ansioso, con rubicundez facial, facies de dolor, con adecuada coloración tegumentaria, faringe hiperémica una cruz, cuello con contractura muscular, movilidad conservada, campos pulmonares bien ventilados sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen globoso por panículo adiposo, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, doloroso en epigastrio y en hipocondrio izquierdo, timpánico, peristalsis normoactiva. Sin datos de irritación peritoneal. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, sin edema, con varicosidades en pies y tercio distal de piernas.

Preguntas.

1-      ¿Qué diagnóstico establece?

2-      ¿Qué factores de riesgo identifica en este paciente?

3-      ¿Le solicitaría al paciente alguna prueba diagnóstica? Si su respuesta es afirmativa ¿Cuál?

4-      ¿Qué manejo farmacológico prescribiría al paciente?

5-      ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?

6-      ¿Cuál sería el seguimiento en este paciente?

7-      Si el paciente persistiera con síntomas ¿qué manejo establecería?

8-      Al paciente se le realiza toma de biopsia que reporta infección por Helicobacter pylori, ¿qué tratamiento le indicaría y por cuánto tiempo?

9-      ¿Cómo podría corroborar que se erradicó la infección?

10- ¿Qué datos de alarma en dispepsia identifica en el paciente del caso clínico?

11-  En dispepsia funcional ¿cuáles son los criterios de envío a segundo nivel de atención?

Diarrea aguda en el menor de 5 años.

                                                     Caso clínico N. 12

                                    

Masculino de 6 meses de edad, traído por los padres a consulta, refieren los siguientes antecedentes: producto de la G1, embarazo normoevolutivo de término, con peso al nacer de 2,450g, talla 48cm, apgar 9, egresado sin complicaciones. Alimentado al seno materno 2 meses, posteriormente con fórmula, refiere la madre al regresar a trabajar “se le fue la leche”sic. Es cuidado por abuela materna. Ablactado a los 4 meses de edad, actualmente consume verduras y frutas en papillas hechas en casa y fórmula NAN 1. Inmunizaciones pendiente pentavalente acelular y antiinfluenza. Habitan casa con 2 recámaras en donde habitan 6 personas, que no cuenta con agua potable, refieren obtienen agua de pipa de forma semanal, hierven el agua que consumen. Excretas en fosa séptica. Padecimiento actual: Inicia hace 3 días con evacuaciones semiformadas en número de 3 en 24 horas, las cuales al día siguiente son líquidas, amarillentas, sin moco ni sangre, en número de 4 en 24 horas, irritabilidad, niegan fiebre, y a lo cual se agregan 2 vómitos el día de hoy por lo que deciden acudir, refieren han dado vida suero oral el cual tolera de forma adecuada. EF. Peso previo hace un mes 5.8kg, actual 6kg, talla 64cm, PC 43cm, FC 130xmin, FR 35xmin, temp. 37.4C. Alerta, reactivo, fontanela anterior normotensa, palidez tegumentaria, tono ocular normal, llanto con lágrimas, mucosa oral regularmente hidratada, faringe sin alteraciones, campos pulmonares bien ventilados sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen blando, depresible, signo del lienzo húmedo negativo, timpánico, peristalsis aumentada, sin datos de irritación peritoneal. Extremidades con llenado capilar de 2 segundos, pulsos normales. Desarrollo psicomotor balbucea, presiona objetos con la mano, atiende sonidos, reconoce a los padres, se sienta con apoyo.

Preguntas.

1. ¿Cuál es su diagnóstico? Sustente su diagnóstico.
2. ¿Qué factores de riesgo encuentra en el caso presentado?
3. ¿Qué datos a la exploración física encuentra de importancia?
4. ¿Le solicitaría al paciente algún estudio paraclínico? Sustente su respuesta.
5. ¿En qué pacientes se recomienda el estudio microbiológico?
6. ¿Qué manejo le daría al paciente?
7. ¿En que pacientes se recomienda manejo antimicrobiano?
8. ¿Qué acciones le daría a los padres para prevenir complicaciones?
9. ¿Qué recomendaciones de educación para la salud la haría a los padres para evitar futuros eventos similares a éste?
10. Una vez remitido el cuadro clínico motivo de consulta, ¿qué recomendaciones en cuanto a la alimentación le daría a los padres?
11. ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en enfermedad diarreica aguda?

Diagnóstico y tratamiento de las infecciones de vías aéreas superiores en el menor de 5 años.

                                                    Caso clínico N. 11

Masculino de 3 años 2 meses de edad, con los siguientes antecedentes: producto de la G1, embarazo normoevolutivo, nace a las 38sdg mediante cesárea por sufrimiento fetal agudo, peso al nacer 2,605g, talla 49cm, apgar 8/9, egresado sin complicaciones. Tamiz neonatal sin alteraciones. Lactancia materna un mes, ablactado a los 3 meses, asiste a guardería desde los 6 meses de edad. Cuadro de inmunizaciones al corriente. PA. Inicia hace 2 días con irritabilidad, odinofagia, rinorrea hialina, congestión nasal y conjuntival, con fiebre cuantificada en 38C, niega la madre la presencia de tos o datos de dificultad respiratoria en su hijo, refiere autoadministra paracetamol 30 gotas cada 8 horas el día de ayer, acude por persistir sintomatología. EF. FC 120, FR 30, Temp. 38.4C, peso 16kg, talla 90cm. Masculino, alerta, reactivo, irritable, epifora e inyección conjuntival, narinas con rinorrea hialina, orofaringe hiperémica, eritematosa, no ulceras ni petequias, sin adenomegalias cervicales, tórax sin disociación toraco-abdominal, retracción xifoidea , no tiraje intercostal ni supraclavicular. Campos pulmonares con adecuado murmullo vesicular, sin estertores ni sibilancias, tampoco datos de condensación pulmonar. Ruidos cardiacos de buen tono e intensidad. Abdomen blando, depresible, peristalsis normoactiva. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, no cianosis.

Preguntas.

1-      ¿Qué diagnóstico establece en el paciente?

2-      ¿Qué factores de riesgo encuentra en el paciente?

3-      ¿Qué manejo farmacológico le daría al paciente?

4-      ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?

5-      ¿Qué medidas le recomendaría a la madre para prevenir y disminuir el riesgo de contagio de infecciones de vías aéreas superiores en su hijo?

6-      ¿Qué datos de alarma le daría a la madre en el paciente con infección de vías aéreas superiores?

7-      ¿Qué datos clínicos le indicaría a la madre para que acuda con su hijo a revaloración médica una vez iniciado el tratamiento?

8-      ¿Cómo podría sospechar la presencia de infección por S. pyogenes?

9-      ¿En qué pacientes se recomienda la realización de cultivo de exudado faringeo?

10-  ¿Qué tipos de pacientes con IVAS según la GPC se benefician del tratamiento antimicrobiano inmediato?

11-  ¿Cuál es el manejo de elección en faringitis estreptocócica?

12-  En caso de falla del tratamiento inicial, ¿cuál es el de segunda elección?

13-  ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel del paciente con infección de vías aéreas superiores?



Vigilancia de la nutrición, crecimiento y desarrollo del menor de 5 años.

Caso clínico N. 10

Se trata de femenino de 9 meses de edad , traída a consulta por la madre, cuenta con los siguientes antecedentes: producto de la G1, embarazo  con preeclampsia por lo que nace vía abdominal a las 40SDG con peso al nacer de 2.675kg, talla 50cm, apgar de 9, egresada sin complicaciones. Se le realiza tamiz neonatal el cual se reporta sin alteraciones. No fue alimentada al seno materno. Esquema de inmunizaciones al corriente. Es traída a revisión general, comenta la madre ingesta de alimentos adecuada, ya se encuentra con frutas, verduras, pollo en papillas. La refiere asintomática. EF. Talla 75cm, peso 6.7kg, PC 44, PA 44, PT 46, FC 128, FR 32, temp. 37C. Alerta, bien hidratada, adecuada coloración tegumentaria, cavidad oral con incisivos 4, campos pulmonares bien ventilados, sin agregados, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen blando, depresible, con peristalsis normoactiva, extremidades con llenado capilar inmediato y pulsos normales.  Ortolani negativo. Genitales femeninos. Eritema en zona del pañal. Desarrollo psicomotor: se sienta sola, se para con apoyo, pasa objetos de una mano a otra, dice monosílabos y llora ante la ausencia de los padres.

Preguntas.

1-      ¿Qué diagnósticos establece en la paciente?

2-      ¿Qué factores de riesgo identifica en los antecedentes perinatales?

3-      Según el esquema de vacunación, ¿Cuáles son las vacunas que ya debe de tener esta paciente anotadas en su cartilla de vacunación y a que edad debieron de ser registradas?

4-      ¿Qué nos puede decir en relación al estado nutricional de la paciente?

5-      ¿Cuál es la alimentación que le recomienda a la madre para una adecuada nutrición de la paciente?

6-      ¿Qué tipo de actividades dentro del desarrollo psicomotor acorde a la edad de la paciente ya debe de estar realizando?

7-      La madre le pregunta si ya puede usar andadera su hija ¿qué le contestaría y por qué?

8-      ¿Qué actividades le recomienda a la madre para realizar en la paciente como parte de su estimulación temprana?

9-      ¿Cómo llevaría a cabo la vigilancia del crecimiento y desarrollo de esta paciente?

10-  ¿Cuántas consultas y en qué intervalos de tiempo establecería en esta paciente para la vigilancia de su nutrición, crecimiento y desarrollo?

11-  ¿Qué criterios de referencia son indicativos para valoración en segundo nivel en los menores de 5 años?

12-  Mencione 5 datos de alarma neurológica que usted puede identificar a cualquier edad en los pacientes menores de 5 años y que son motivo de envío a segundo nivel.

Vigilancia prenatal.

Caso clínico N. 9

Femenino de 38 años de edad, con los siguientes antecedentes: menarca 12 años, ritmo 28x4, IVSA 27 años,  una pareja sexual, G3, P1, C1, A0, con FUR 31 de octubre del 2012, diabetes gestacional en primer embarazo, cesárea por distocia de contracción, fecha de última cesárea 23/08/2011, 2 hijos vivos. Escolaridad preparatoria. Acude a vigilancia prenatal en su segunda consulta, niega datos de vasoespasmo, urinaria o genital, refiere sentir movimientos fetales, trae reporte de paraclínicos del 11 de abril: Leu 7.1, Hb 10.1, Hto 40.3, VGM 76, HCM 32,  CCMH 31, Plaq. 389mil, diferencial segmentados 50%, lin 37%, mon 5.6%, eos 5.5%, bas 0.7%, bandas 0. Glu 96,  crea 0.6, BUN 13.8, AU 4.4, Col 205, TGC 156. VDRL negativo, grupo y Rh O Positivo. Detección de VIH negativo, EGO ph 8, desn 1035, leu 2xcampo, bacterias +, cel. Epiteliales +, glucosa -, uratos amorfos +, proteínas -. Urocultivo muestra contaminada.

EF. Peso 68 kg, talla 1.54, FC 70, FR 19, TA 112/60, alerta, orientada, bien hidratada, palidez tegumentaria, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, abdomen globoso por producto único vivo, FU 23, PC, SL, DI, FCF 132xmin con doptone, motilidad fetal presente, tono uterino normal. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, edema una cruz en tercio distal de piernas.

Preguntas.

1. ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?
2. ¿Qué factores de riesgo identifica en la paciente?
3. Mencione 4 acciones que le recomendaría a la paciente como parte de la educación para la salud:
4. ¿En qué momento debe solicitar de forma recomendada las pruebas de tamiz a la mujer embarazada y cuáles son?
5. ¿Qué examen de imagen debe solicitarse a la embarazada y en qué momento de la gestación?
6. ¿Qué tratamiento farmacológico le daría a esta paciente?
7. ¿Qué manejo no farmacológico le recomendaría a la paciente?
8. ¿A qué servicios de la UMF derivaría a la paciente y para qué?
9. ¿Qué inmunizaciones están indicadas y contraindicadas en la paciente gestante?
10. ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en la embarazada?

Depresión en el adulto mayor.

CASO CLÍNICO N.8

Femenino de 70 años de edad. Antecedentes:  madre con cáncer de mama en etapa terminal, finada por suicidio a los 45 años, madre con alcoholismo crónico, hermanos alcohólicos 2 de ellos finados por complicaciones de cirrosis hepática.  Lugar de residencia El cuernito, Álvaro Obregón, viuda, esposo finado por sangrado de tubo digestivo alto por sangrado de várices esofágicas, 2 hijos,  una mujer de 55 años aparentemente sana, hijo menor de 50 años, alcohólico y drogadicto, actualmente en rehabilitación en un anexo, 7 nietos quienes no la visitan con regularidad. Situación económica precaria, sus ingresos es solo el apoyo del gobierno del distrito federal.

   Acude a consulta de control por diabetes mellitus tipo 2 de 5 años de evolución, refiere poliuria y polidipsia de una semana de evolución, con glucometría de 198, se le interroga a qué le atribuye su elevación de azúcar a lo cual responde por una discusión con su hija mayor hace 3 semanas quien desde entonces ha dejado de visitarla, refiere tristeza, llanto casi todos los días, ya no tiene fuerza para hacer sus labores del hogar ni tiene ganas de levantarse así como sentirse inútil por lo que no ha salido de su hogar a su reunión grupal de la tercera edad.

EF FC 89x´, FR 20x, TA 100/62, Temp. 36°C, peso 49 talla 1.57, femenino  alerta, desarreglada,  regularmente hidratada, orientada en lugar y persona no en tiempo, con llanto fácil, ánimo deprimido, ideas de desesperanza, adecuada coloración tegumentaria, lenguaje lento, con disminución del tono y timbre,  ideas de minusvalía, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos sin agregados, abdomen con peristalsis normoactiva. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, sin edemas. Pies sin úlceras.

Preguntas.

1-      ¿Qué diagnóstico establece en la paciente?

2-      ¿Qué factores de riesgo para depresión identifica en la paciente?

3-      Si quisiera realizar una prueba de detección para depresión en la paciente ¿cuál utilizaría?

4-      ¿Qué manejo farmacológico le daría a la paciente y por cuánto tiempo?

5-      ¿Qué antidepresivos están contraindicados en los adultos mayores y por qué?

6-      ¿Qué manejo no farmacológico le indicaría a la paciente?

7-      ¿Qué actividades de promoción para la salud le recomendaría a la paciente?

8-      ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en depresión? Mencione 3.

9-      ¿Cómo llevaría a cabo la vigilancia y seguimiento de esta paciente?

Cervicovaginitis.

CASO CLÍNICO N.7

Se trata de femenino de 46 años de edad, niega crónicos, refiere la presencia de flujo transvaginal blanco grumoso de 7 días de evolución, prurito intenso, ardor al orinar y disuria, agregándose dispareunia, sin relación con ciclo menstrual, y que ha notado se asocia a uso de ropa interior de lycra y exterior ajustada a cadera, refiere eventos similares previos en 4 ocasiones durante último año, siendo su último tratamiento hace 2 meses con nistatina óvulos 1x1x10 días. EF. TA 100/66, FC 70, FR 18, Glucosa capilar en ayuno 122. Peso 66kg, talla 1.43. Femenino alerta, hidratada, con zona de hipercromia en cuello con liquenificación, campos pulmonares con adecuado murmullo vesicular, ruidos cardiacos rítmicos de adecuado tono e intensidad, abdomen globoso por panículo adiposo con peristalsis normoactiva, extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, no edemas. Genitales femeninos, con eritema y edema en vulva y vagina +++, secreción transvaginal abundante blanquecina grumosa, no fétida, dolor a la introducción de espejo vaginal.

Preguntas.

1-      ¿Qué diagnóstico establece en la paciente?

2-      ¿Qué datos del caso clínico sustentan dicho diagnóstico?

3-      ¿Qué factores de riesgo identifica en la paciente?

4-      En relación al último tratamiento otorgado a la paciente ¿considera fue el adecuado? Justifique su respuesta.

5-      ¿Le solicitaría a la paciente algún estudio de laboratorio para corroborar su diagnóstico?

6-      ¿Cuál y por qué?

7-      ¿Cuál sería el tratamiento que le daría a esta paciente?

8-      ¿Le daría tratamiento a su pareja sexual?

9-      ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en este tipo de cervicovaginitis?

10-  ¿Qué medidas preventivas implementaría en la paciente para evitar futuros eventos de cervicovaginitis?

Osteoartrosis.

CASO CLÍNICO N.6

Femenino de 61 años de edad,  niega alérgicos o crónicos, ocupación afanadora desde hace 30 años. Refiere de 3 años de evolución gonalgia bilateral de predominio izquierdo, la cual ha ido en aumento tanto en intensidad como en frecuencia agregándose hace 18 meses rigidez matutina de 10 minutos la cual cede de forma espontánea al movilizar la articulación, notando desde hace un año crepitación al flexionar las rodillas. Refiere última exacerbación del dolor hace 7 días, acompañado de  aumento de volumen de ambas rodillas, siendo el dolor de intensidad 9/10 izquierda y 7/10 derecha, niega irradiaciones del dolor, aumento de temperatura o cambio de coloración. Acudió con facultativo el día de ayer,  quien prescribe ketorolaco intramuscular continuando vía oral así como glucosamina, le solicita radiografías de rodillas. Refiere acude para realización de las mismas y por sus medicamentos por no tener dinero. EF. Peso 82kg, talla 1.56, TA 100/66, FC 78, FR 20. Femenino alerta, hidratada, campos pulmonares bien ventilados sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen globoso por panículo adiposo, con peristalsis normoactiva, extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato.  Rodillas con aumento de volumen predominio izquierda, sin calor, rubor, ni aumento de la temperatura, con crepitación bilateral y cepillo izquierdo, dolor a la palpación profunda, con arcos de movilidad limitados para la flexión completa por dolor.

Preguntas.

1-      ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?

2-      ¿Qué criterios cumple la paciente para sustentar dicho diagnóstico?

3-      ¿Qué factores de riesgo tiene para su patología?

4-      ¿Según la GPC cuál hubiera sido su manejo inicial?

5-      ¿Qué estudios le serían de utilidad para corroborar su diagnóstico?

6-      ¿Le expediría incapacidad a la paciente? Si su respuesta es afirmativa ¿Cuántos días de incapacidad le daría?

Continuación caso clínico…

Tres días después regresa la paciente con sus Rx de rodillas encontrándose estrechamiento leve del espacio articular, osteofitos marginales y esclerosis leve de mesetas tibiales. Comenta el dolor persiste, ahora de intensidad 4/10, sin causarle ya limitación funcional para su trabajo y actividades de la vida diaria. A la exploración rodillas con aumento de volumen, crepitación, cepillo izquierdo, no flogosis, movilidad  con dolor a la flexión pero realizable en un 60 por ciento.

7-      ¿Según la clasificación radiológica de osteoartrosis de Kellgren y Lawrence en qué grado de osteoartrosis clasificaría a la paciente?

8-      ¿Cuál sería su manejo en este momento?

9-      Una vez instaurado el tratamiento ¿en cuánto tiempo volvería a citar a la paciente?

10-  ¿En qué momento derivaría a la paciente con el ortopedista?

11-  ¿Enviaría a la paciente a algún otro servicio dentro de la clínica familiar o fuera de ella? ¿A dónde?

Asma

                                                         Caso clínico N.5

Femenino de 6 años de edad, es traída a consulta por la madre, refiere los siguientes antecedentes:  AHF madre asmática, padre con rinitis alérgica y fumador activo. APNT. Producto de la G1, embarazo normoevolutivo de término, nacida por cesárea por DCP, sin complicaciones perinatales, peso 2750g, talla 52cm, apgar 9.  Lactancia materna nula, alimentada con fórmula desde el nacimiento, ablactada a los 4 meses de edad con papillas.  Cuadro de inmunizaciones al corriente. APP. Dermatitis atópica diagnosticada a los 2 meses de edad, en manejo con fórmulas magistrales, hiperreactividad bronquial diagnosticada a los 2 años de edad.  APNP. Habitan casa tipo urbano que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios, con ventilación deficiente por vecinos que crían gallinas, contacto con 2 gatos los cuales tienen acceso a la casa. Alimentación adecuada en calidad y cantidad. PA. Refiere la madre en último año su hija ha presentado infecciones de vías aéreas altas de repetición, cursando con sibilancias en últimos 3 eventos ameritando uso de inhaladores con mejoría de síntomas. Actualmente refiere tos seca nocturna 2 días a la semana, sin referir datos de dificultad respiratoria ni datos de proceso infeccioso agudo a nivel faríngeo, comenta además en la escuela el maestro de educación física le refiere en ocasiones su hija deja de realizar deporte por falta de aire.  EF. Peso 16.5kg, talla 1.10m, FC 90x’, FR 21x’, Temp. 36.5C. Femenino alerta, hidratada, adecuada coloración tegumentaria, amígdalas hipertróficas, crípticas, sin exudados ni hiperemia, narinas con hipertrofia de cornetes y mucosa pálida, sin rinorrea. Tórax sin tiraje intercostal ni disociación tóraco-abdominal, no retracción xifoidea. Campos pulmonares bien ventilados, sin sibilancias ni estertores en este momento. Ruidos cardiacos de buen tono e intensidad. Abdomen blando, depresible, con peristalsis normoactiva. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, sin cianosis. Piel con xerosis generalizada, liquenificación en huecos popliteos y pliegue de antebrazo.

Preguntas:

1-      ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?

2-      ¿Qué factores de riesgo inherentes al huésped identifica en la paciente?

3-      ¿Qué factores de riesgo ambientales identifica en la paciente?

4-      ¿Qué es el IPA y en qué consiste?

5-      ¿Qué estudios complementarios solicitaría a la paciente como parte de su protocolo de estudio?

6-      Si fueran positivos ¿ según la gravedad y de acuerdo a la GINA como clasificaría a la paciente?

7-      ¿Qué manejo farmacológico le indicaría a la paciente y por qué?

8-      ¿Qué medidas no farmacológicas le recomendaría a la madre y a la paciente?

9-      Menciones 3 criterios de referencia a segundo nivel en asma crónica.

Cardiopatía isquémica crónica

Caso clínico N.4

Masculino de 40 años de edad, con los siguientes antecedentes: padre finado por IAM, madre con diabetes mellitus tipo 2, hermano hipertenso. Tabaquismo desde los 17 años de edad a razón de 4 cigarros al día, actualmente 2 diarios. Alcoholismo social quincenal sin llegar a la embriaguez. Hipertensión arterial sistémica de 3 años de diagnóstico en manejo con enalapril 1x2, evento coronario agudo tipo angina estable hace 2 años en tratamiento con metoprolol 50mg 1x2, ASA 1/2x1 y pravastatina 10mg 1x1. Acude a revisión mensual, actualmente niega datos de angor, disnea, cianosis, tampoco ha presentado datos de vasoespasmo. Sus laboratoriales  reportan: Glu 98, urea 30, crea 0.6, a. úrico 6, col. 320 y tgc 340. EF. Peso 100, talla 1.70, TA 102/68, FC 60X´, FR 18X´, TEMP. 37°C. EF. Masculino alerta, hidratado, orientado, adecuada coloración tegumentaria, sin datos de descompensación hemodinámica, campos pulmonares bien ventilados sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, sin agregados, abdomen blando, depresible, no doloroso, con peristalsis normoactiva, extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, sin edema ni cianosis.

Preguntas.

1-      ¿Qué diagnósticos establece en el paciente?

2-      ¿Qué factores de riesgo para cardiopatía isquémica identifica en el paciente?

3-      Sus metas terapéuticas a lograr en este paciente son:

4-      ¿Qué estudios considera pertinente realizar en este paciente como parte de su protocolo de estudio?

5-      ¿Qué medidas no farmacológicas le indicaría al paciente?

6-      ¿Qué tratamiento farmacológico prescribiría al paciente?

7-      ¿Qué fármacos son los recomendados para la prevención de eventos isquémicos en pacientes con cardiopatía isquémica crónica?

8-      ¿Cuáles son los criterios de referencia en cardiopatía isquémica crónica para segundo nivel?

Diabetes Mellitus tipo 2.

Caso clínico N.3

Diabetes Mellitus tipo2.

Femenino de 58 años de edad, alérgica a la penicilina, con diabetes mellitus tipo 2 de 10 años de evolución en tratamiento con glibenclamida 5mg  1x2 y metformina 850mg  1x1, actualmente niega polidipsia o polifagia, refiere disuria, poliuria, polaquiuria y fetidez urinaria de 7 días de evolución, niega náusea, vómito o fiebre acompañantes. Laboratorios: glu 184, col 320, tgc 240, a. úrico 6, urea 68, creatinina 2.3, hb 11, hto 33.2, vcm 74, mch 27, mchm 30, plaquetas 131mil, leu 13mil, neu 88%, lin 2%, mon1%. EGO ph 7, dens 1028, leu 8-10x campo, bacterias 3 cruces, células epiteliales 2 cruces, glucosa 2+, proteinas trazas. EF. FC 80x´, FR 18x´, TA 140/80, Temp. 36.9°C, peso 80kg, talla 1.50m. Alerta, hidratada, orientada en las 3 esferas, campos pulmonares bien ventilados, sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen globoso por panículo adiposo, doloroso en puntos ureterales superior y medio izquierdos, giordanos negativos, peristalsis normoactiva, extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, edema en tercio distal de piernas +, fuerza 5/5, reflejos osteotendinosos normales, sensibilidad conservada, sin úlceras en pies.

Preguntas.

1-      ¿Qué diagnósticos establece en la paciente?

2-      ¿Considera que su tratamiento es el adecuado? ¿Por qué?

3-      ¿Modificaría su tratamiento hipoglucemiante? Si su respuesta es sí, ¿qué cambios le realizaría?

4-      ¿Agregaría algún otro tratamiento farmacológico? ¿Cuál?

5-      ¿Qué factores de riesgo identifica en la paciente?

6-      ¿Qué medidas no farmacológicas indicaría a la paciente?

7-      ¿Cuáles son sus metas terapéuticas en esta paciente?

8-      ¿Qué criterios de envío a segundo nivel tiene esta paciente y a que servicio derivaría?

9-      Menciones 5 recomendaciones que le haría a la paciente para el cuidado de sus pies.

10-  ¿Considera oportuno la derivación de la paciente a otros servicios de esta UMF? ¿A cuáles?