lunes, 1 de abril de 2013

Cervicovaginitis.

CASO CLÍNICO N.7


Se trata de femenino de 46 años de edad, niega crónicos, refiere la presencia de flujo transvaginal blanco grumoso de 7 días de evolución, prurito intenso, ardor al orinar y disuria, agregándose dispareunia, sin relación con ciclo menstrual, y que ha notado se asocia a uso de ropa interior de lycra y exterior ajustada a cadera, refiere eventos similares previos en 4 ocasiones durante último año, siendo su último tratamiento hace 2 meses con nistatina óvulos 1x1x10 días. EF. TA 100/66, FC 70, FR 18, Glucosa capilar en ayuno 122. Peso 66kg, talla 1.43. Femenino alerta, hidratada, con zona de hipercromia en cuello con liquenificación, campos pulmonares con adecuado murmullo vesicular, ruidos cardiacos rítmicos de adecuado tono e intensidad, abdomen globoso por panículo adiposo con peristalsis normoactiva, extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, no edemas. Genitales femeninos, con eritema y edema en vulva y vagina +++, secreción transvaginal abundante blanquecina grumosa, no fétida, dolor a la introducción de espejo vaginal.


Preguntas.

1-      ¿Qué diagnóstico establece en la paciente?
2-      ¿Qué datos del caso clínico sustentan dicho diagnóstico?
3-      ¿Qué factores de riesgo identifica en la paciente?
4-      En relación al último tratamiento otorgado a la paciente ¿considera fue el adecuado? Justifique su respuesta.
5-      ¿Le solicitaría a la paciente algún estudio de laboratorio para corroborar su diagnóstico?
6-      ¿Cuál y por qué?
7-      ¿Cuál sería el tratamiento que le daría a esta paciente?
8-      ¿Le daría tratamiento a su pareja sexual?
9-      ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en este tipo de cervicovaginitis?
10-  ¿Qué medidas preventivas implementaría en la paciente para evitar futuros eventos de cervicovaginitis?

17 comentarios:

  1. 1- ¿Qué diagnóstico establece en la paciente?
    Vaginitis recurrente por candida
    Glucosa anormal en ayuno
    Obesidad grado 1 (IMC 32.27)

    2- ¿Qué datos del caso clínico sustentan dicho diagnóstico?
    Presenta factores predisponentes como la hiperglucemia y el uso de ropa de lycra y ajustada, los síntomas que refiere como leucorrea, prurito, disuria y dispareunia asi como los signos: flujo blanco grumoso no fétido y eritema y edema de vulva y vagina. Se puede descartar que se trate de vaginosis bacteriana por la ausencia de antecedente de cambio de pareja sexual y por las características del flujo, que es fétido blanco o gris en vaginosis y blanco o amarillo espumoso con eritema de vulva y cérvix en fresa en la tricomoniasis. La recurrencia de la vaginitis por candida en esta paciente puede deberse al uso de la ropa sintética y a la hiperglucemia.


    3- ¿Qué factores de riesgo identifica en la paciente?
    El descontrol metabólico por hiperglucemia y el uso de ropa ajustada y sintetica.

    4- En relación al último tratamiento otorgado a la paciente ¿considera fue el adecuado? Justifique su respuesta.
    La nistatina local es un buen tratamiento para la vaginitis por candida con hasta 80% de curación, pero debe darse por 14 días. Considero que el tratamiento de la paciente no fue adecuado debido a que no se instruyeron medidas para eliminar los factores predisponentes como educación a la paciente (evitar ropa ajustada y sintetica) y realizar control metabólico.

    5- ¿Le solicitaría a la paciente algún estudio de laboratorio para corroborar su diagnóstico?
    Si

    6- ¿Cuál y por qué?
    Un examen microscópico de muestra vaginal y el cultivo vaginal sería apropiado debido a que no hubo respuesta con el tratamiento previo, además de que el 10% de las vaginitis por candida son producidas por C.glabrata, C tropicalis y c krusei las cuales se asocian a candidiasis vaginal complicada con 4 o más episodios por año, síntomas y signos severos, patología agregada como Diabetes Mellitus y resistencia al tratamiento habitual, por ello incluso se puede realizar envio a segundo nivel para manejo de acuerdo a cultivos y resistencia al tratamiento. Además una nueva determinación de glucosa puede confirmarnos la alteración de la glucosa en ayuno.

    7- ¿Cuál sería el tratamiento que le daría a esta paciente?
    Miconazol crema al 2% una aplicación intravaginal diaria por 14 días, y posteriormente ketoconazol tab de 200mg, tomar media tableta al día por 6 meses. Metformina tab 850mg 1x1.

    8- ¿Le daría tratamiento a su pareja sexual?
    Si se encuentra asintomático no debe darse tratamiento.

    9- ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en este tipo de cervicovaginitis?
    Mujeres portadoras de VIH, en caso de no presentar respuesta al tratamiento y a mujeres con candidiasis vulvovaginal con especies de C. albicans que no responden al tratamiento.


    10- ¿Qué medidas preventivas implementaría en la paciente para evitar futuros eventos de cervicovaginitis?
    Evitar el uso de ropa sintetica y ajustada, y de irritantes locales (lociones, sustancias y jabones perfumados), practicar sexo protegido con uso de condón, evitar relaciones sexuales incluyendo sexo oral hasta la paciente y su pareja completen el tratamiento. Además, orientación a la paciente acerca de dieta baja en carbohidratos y azucares refinadas y ejercicio que contribuirán a lograr y mantener el control metabólico.

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    1. Buena noche Mariana, gracias por tus aportaciones, hoy tengo 2 observaciones a tus respuestas, la primera en relación al tratamiento comentado en la pregunta 4, pues la GPC nos refiere que cuando se trata de cuatro o más infecciones en un año se trata de una vaginitis por candida recurrente y para ella se empleará un tratamiento en 2 fases, la de inducción y la de mantenimiento comentadas en tu respuesta 7. Salvo ello reconozco tu empeño en subir a tiempo tus respuestas al foro, el análisis de cada pregunta y respuesta así como el ir otorgando a los pacientes un manejo integral y no solo de su motivo de consulta.

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  2. 1. Cervicovaginitis Recurrente complicada (Pb Cándida), Infección de vías urinarias Bajas, Glucosa en Ayuno alterada, Obesidad Grado I según la OMS

    2. Cervicovaginitis recurrente complicada.: Flujo transvaginal blanco grumoso, prurito intenso. (Eritema y edema en vulva y vagina +++, secreción transvaginal abundante blanquecina grumosa, no fétida). Recurrente complicada porque presenta > 4 cuadros año
    Pb Infección de Vías Urinarias: Disuria (Anque a la E.F no refieren algún signo clínico)
    Glucosa en Ayuno Alterada: Glic 122, Obesidad Tipo I según OMS (IMC 32.35)

    3. Género, Edad, Uso de ropa interior inadecuado (Lycra) y Vestimenta muy ajustada. Hiperglucemia

    4. No, no fue el adecuado debido a que la paciente refiere presentar estos cuadro 4 veces por año nos encontramos frente a una Vagnitis Recurrente por lo que se debe dar tratamiento con Azoles de Inducción y de Mantenimiento.

    5-6 Sí, le solicitaría examen microscópico del frotis y cultivo es lo que recomienda la GPC en pacientes con cervicovaginitis de repetición. Además solicitaría un EGO.
    7. Candidiasis Vaginal: Le daría tratamiento de Inducción y Mantenimiento. El primero consiste en: Itraconzaol VO 200mg 1x2 o Miconazol crema 2% 1 aplicación por 14 días; Mantenimiento: Ketoconazol 200mg 1/2x1 por 6 meses o Itraconazol 50-100 mg 1x1 por 6 meses o Fluconazol 100 mg 1 vez a la semana por 6 meses.
    Glucosa en Ayuno alterada: Me atrevería a iniciar con Metformina a esta paciente 1 tableta c/ 24 hrs. Que además de su actividad farmacológica de Disminuir la producción hepática de Glucosa nos ayudaría a disminuir peso, en el caso particular es esta paciente.
    Pb Infección de vías urinarias: TMP-SMX 160/800 1x2 por 3 días, Butilhioscina 1x3 por 3 días.

    8. En este tipo de Cervicovaginitis en la cual pensamos en Cándida con agente causal, cuando la pareja se encuentra asintomática NO requieren tratamiento.

    9. Se envía a un 2do nivel a: Pacientes portadoras de VIH, Sin respuesta a tratamiento, Candidiasis vulvovaginal con especies diferentes a C. albicans que no responden al tratamiento.

    10. Las recomendaciones principales consisten en Medidas Higiénicas: Baño diario con adecuado aseo genital, cambio de ropa interior ALGODÓN cada 24 hras (Evitar uso de ropa interior sintética), Evitar la ropa muy ajusta.

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    1. Buenas noches Ale, en relación a la infección de vías urinarias bajas que nos refieres en tus diagnósticos recuerda que en la GPC de IVU en embarazo nos indican que la presencia de descarga vaginal anormal disminuye la sensibilidad de los datos clínicos de IVU y del EGO para el diagnóstico de cistitis, por ello recomienda que en mujeres que presentan datos clínicos de cistitis y además ardor y/o descarga vaginal anormal deberá explorarse alternativas de diagnóstico de cistitis y considerar el examen pélvico para dar tratamiento inicial de la vaginitis. Por otra parte, te felicito al igual que a tus compañeros porque considero han pasado del ver al paciente como un motivo de consulta a resolver, al de atenderlo de forma integral

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  3. 1. ¿Qué diagnóstico establece en la paciente?
    • Cervicovaginitis probablemente por cándida.
    • Glucosa alterada en ayuno
    • Obesidad grado I
    2. ¿Qué datos del caso clínico sustentan dicho diagnóstico?
    • Dispauremia, flujo transvaginal blanco grumoso, prurito intenso, ardor al orinar, hiperglucemia
    3. ¿Qué factores de riesgo identifica en la paciente?
    • Uso de ropa ajustada, edad.
    • Descontrol metabólico
    4. En relación al último tratamiento otorgado a la paciente ¿considera fue el adecuado? Justifique su respuesta.
    • No, considero que se debió de haber utilizado nitromidazoles debido a que son la primera línea de manejo y de ahí valorar mejoría y de no ser asi ya podemos utilizar nistatina.
    5. ¿Le solicitaría a la paciente algún estudio de laboratorio para corroborar su diagnóstico?
    • Si
    6. ¿Cuál y por qué?
    • Exudado vaginal, para valorar y determinar la bacteria.
    7. ¿Cuál sería el tratamiento que le daría a esta paciente?
    • Itraconazol 200mg cada 12 hrs VO ó miconazol crema aplicación en vulva y vagina una vez al día por 14 días.
    • Manenimiento de ketoconazol o itraconazol por 6 meses
    • Inicio metformina 850mg 1 vez al día.
    8. ¿Le daría tratamiento a su pareja sexual?
    • Solo si hubiera sintomatología.
    9. ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en este tipo de cervicovaginitis?
    • Microorganismo resistente a dos antibióticos, sangrado transvaginal.
    • Con candida vulvovaginal con especie diferente a c. albicans que no responde a tratamiento.
    10. ¿Qué medidas preventivas implementaría en la paciente para evitar futuros eventos de cervicovaginitis?
    • Baño diario, cambio de ropa interior después de este, uso de ropa de algodón, evitar uso diario de pantiprotectores, no realizarse duchas vaginales, toma de papanicolau, evitar relaciones sexuales mientras se encuentra en tratamiento.

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    1. Buena noche Elizabeth, mas vale tarde que nunca dirían algunos. En relación a los diagnósticos que nos indicas, cabe resaltar que se trata de una vaginitis por candida recurrente, el diagnóstico estándar en este caso se realiza con el estudio microscópico y el cultivo de secreción cervicovaginal, el cual debe solicitarse cuando se trata de una vaginitis que se presenta 4 o más episodios al año, síntomas y signos severos o bien resistencia al tratamiento habitual, de su resultado depende el manejo a establecer en la paciente en 2 fases, la primera de inducción y la segunda de mantenimiento que se extiende por un periodo de 6 meses como refieren en tu respuesta 7. Aunque la GPC no refiere algo en relación al uso de pantiprotectores diarios concuerdo contigo en que puede ser un factor de riesgo para cervicovaginitis, considero es necesario también educar a la paciente en la importancia del apego al tratamiento.

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  4. 1R = Vaginitis por Candida sp complicada, intolerancia a carbohidratos, obesidad tipo 1, sx metabólico.

    2R = Las características de la secreción vaginal, la sintomatología, los habitos del tipo de prendas.

    3R = Ropa sintética, ajustada, alteración en niveles de glucosa en ayuno sin tratamiento.

    4R = No fue adecuado porque era el cuarto episodio en el año lo que clasifica a la paciente como candidiasis vaginal recurrente por lo que el tratamiento debe ser con un esquema inducción/mantenimiento.

    5R = Examen microscópico y cultivo para documentar la infección.

    6R = Porque de hecho para la clasificación de vaginitis por candida recurrente o complicada se especifica que sean 4 episodios documentados, y en caso de falta de respuesta al tratamiento puede presentarse por especies diferentes a candida albicans como lo son C. glabatra o tropicalis las cuales a su vez se asocian a diabetes.

    7R = Esquema de inducción con Itraconazol 200mg vo 1 c/12h por 1 día + mantenimiento con ketoconazol 100mg vo cada 24 h por 6 meses.

    8R = No

    9R = Portadora de VIH, infección por especies diferentes a C. albicans sin respuesta a tratamiento.

    10R = Control de la glucemia, estudio completo para síndrome metabólico y en su caso dar tratamiento de haber dislipidemias, bajar de peso y utilizar ropa de algodón no ajustada.

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    1. Buenas noches Enrique, en relación a la cervicovaginitis considero tienes los conocimientos básicos revisados en la GPC, difiero contigo en tu diagnóstico de intolerancia a carbohidratos, recuerda que en la GPC de diabetes mellitus se nos habla de 5 definiciones: Diabetes Mellitus tipo 2, prediabetes, glucosa anormal de ayuno, glucosa posprandial, intolerancia a la glucosa.En este caso clínico se trata de una glucosa anormal de ayuno que se refiere al hallazgo de concentración de glucosa en ayuno por arriba del valor normal (>100mg/dl) pero por debajo del valor necesario para el diagnóstico de diabetes (<126mg/dl), te invito a que vuelvas a revisar esa GPC.Por otra parte los criterios diagnósticos para el síndrome metabólico según la OMS son: resistencia a la insulina definida por uno o más de los siguientes: diabetes tipo 2, alteración de la glucosa en ayuno, alteración de la tolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina por HOMA; mas 2 de los siguientes criterios: tratamiento antihipertensivo y/o presión arterial elevada mayor o igual a 140/90, triglicéridos plasmáticos mayor o igual a 150mg/dl, colesterol HDL <35 en hombres o <39mg/dl en mujeres, índice de masa corporal mayor o igual a 30 y/o índice cintura/cadera >0.9m en hombres y > 0.85m en mujeres, excreción urinaria de albúmina > o =20microgramos/min o albúmina/creatinina >=30mg/dl, de tal modo que como indicas en tu respuesta 10 faltará en esta paciente realizar un protocolo de estudio completo para identificar otros factores de riesgo para poder otorgarle un manejo integral. En tu última respuesta faltaría complementarla más en relación a medidas preventivas para cervicovaginitis. Gracias por tus aportaciones.

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  5. Creo que todos conincidimos en que se trata una Vaginitis por Candida recurrente complicada, y pusimos el tratamiento que se recomienda según la GPC. Sin embarago como había comentado en mis respuestas la presencia de Disuria no forma parte del cuadro clínico de la Vaginitis, sin embargo hizo falta un poco más de semiología en relación a la orina y además no lo comentan en la exploración física, pero no lo dejaría así y solicitaría un EGO para confirmar la presencia de alguna Infección de Vías Urinarias y comenzaría tratamiento.
    Además debido a la presencia de intolerancia a la Glucosa, la Obesidad y demás si consideraria la idea de iniciar Metformina.
    En el resto de las respuestas estoy de acuerdo con mis compañeros.

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    1. Hola Ale, en relación a tu comentario de cervicovaginits, IVU y EGO te invitaría a que revises la GCP de IVU pues ahí nos hace referencia del protocolo a seguir en caso de duda o sospecha diagnóstica y la utilidad del EGO. También en cuanto a lo de la intolerancia a la glucosa, pues en este caso con una sola medición de glucosa capilar en 122 podemos establecer solo el diagnóstico que ya nos comentabas en tus respuestas de glucosa anormal en ayuno.

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  6. Comentario a las respuestas de mi compañera alejandra:

    En general la guía de práctica clínica es muy clara en cuanto a la enfermedad por lo que fue un caso bastante sencillo de responder; en general coincidimos en la mayoría de las respuestas.

    Solamente difiero en cuanto al diagnóstico de IVU y sus respuestas asociadas, la disuria es un síntoma que puede presentarse en una vulvovaginitis, se menciona como tal en la guia y decidi consultarlo a proposito en otra literatura como por ejemplo el CTO de G&O.
    No es ilogico pensar que aparesca este síntoma debido a la irritación local que produce la infección. Por lo tanto formular el diagnóstico solo por la disuria me parece incorrecto, el tratamiento no se justifica y lo del examen general de orina no me parece una mala idea pero creo que sería prudente posponerlo hacia el final del tratamiento de la micosis o por lo menos cuando desaparesca la sintomatología debido a los 6 meses que dura el padecimiento.

    Respecto a la metformina estoy totalmente de acuerdo, quisa a una dosis tan baja como media tableta al día o una. Eso es todo.

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    1. Muy acertados tus comentarios Enrique. Gracias.

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  7. En el caso de la paciente, como comentaron mis compañeros, la recurrencia de estos episodios se debió en parte a ni utilizar los imidazoles como tratamiento, sin embargo, si se hubiera optimizado el control metabolico y se hubieran dado las medidas higiénicas aducuadas, la paciente habría podido responder al tratameinto convencional. De ahí la importancia de realizar las actividades preventivas por edad, como la determinación de la glucemia, y la educación a la paciente. Tambien coincido en solicitarle un EGO, y tal vez con los hallazgos clinicos y el resultado descartar y en su caso tratar la probable IVU.

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    1. De lo que nos refieres de forma inicial es la importancia de la valoración integral de la paciente y la educación en salud que debemos brindarles a los pacientes. En relación al EGO e IVU puedes revisar la GPC de IVU para que se resuelvan tus dudas.

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  8. Sobre el caso yo no estoy de acuerdo con mariana conforme comenzar tratamiento con nistatina debido a que microorganismo que pensamos se puede contrarrestar con otro medicamento. No obstante debido a que nos encontramos en un primer nivel puede que lo mas probable es que encontremos mas facilmente nistatina y que debemos tomar en cuenta que la paciente cursa con infecciones de repetición.
    Por lo demas concuerdo con mis compañeros

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    1. Concuerdo contigo en relación a que el manejo de la paciente no debió ser con nistatina. En primer nivel podemos tener acceso a miconazol y ketoconazol sin problema para establecer el manejo adecuado en vaginitis por candida recurrente, en dado caso de que no lo hubiera, esta paciente cuenta con criterios de referencia a segundo nivel.

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  9. Respuestas: 1- Cervicovaginitis por candida recurrente. Glucosa anormal en ayuno. Acantosis nigricans. Obesidad exógena grado I.
    2- La cervicovaginitis por candida recurrente por la presencia de flujo transvaginal blanca grumosa, no fétida, eritema de vulva y vagina, prurito intenso, dispareunia, disuria, no relación a ciclo menstrual , en 5 ocasiones contando último evento. Glucosa anormal en ayuno: glucosa capilar sérica inicial de 122. Acantosis nigricans : hipercromia en cuello con liquenificación. Obesidad grado I OMS: IMC de 32.27
    3- Anormalidad en la glucosa, habrá que descartarse diabetes mellitus tipo 2 no controlada; uso de ropa sintética y ajustada para cervocovaginitis. Otro factor de riesgo es la obesidad para las alteraciones de la glucosa.
    4- No, se trata de una vaginitis por candida recurrente por tratarse del cuarto episodio en el año, por lo tanto el tratamiento que debió emplearse es el que considera 2 fases: de inducción y de mantenimiento.
    5- Sí.
    6- El diagnóstico estándar se realiza con el estudio microscópico y el cultivo se secreción cervicovaginal, el cual debe solicitarse cuando se trata de una vaginitis por candida persistente (4 o más episodios al año, síntomas y signos severos, resistencia al tratamiento habitual).
    7- Por tratarse de una candidiasis vulvovaginal recurrente el manejo es en dos fases: inducción con miconazol crema 2% 1 aplicación intravaginal diaria por 14 días o itraconazol oral 200mg c/12horas por 1 día en dosis única; y de mantenimiento con ketoconazol tabletas 200mg media tableta al día por 6 meses o itraconazol oral 50 a 100mg diario por 6 meses o fluconazol cápsulas 100mg una vez a la semana por 6 meses. Habrá que solicitar nueva toma de glucosa y de requerirse prueba de tolerancia a la glucosa para corroborar diagnóstico de DM2, intolerancia a la glucosa o anormalidad de la glucosa en ayuno y de requerirse iniciar manejo con metformina. En relación a la obesidad, probable resistencia a la insulina y anormalidades de la glucosa modificaciones en el estilo de vida, dieta de reducción baja en carbohidratos y ejercicio.
    8- Depende de si tiene síntomas o no. Si la pareja sexual está asintomática no requiere darse tratamiento.
    9- Son criterios de referencia a segundo nivel casos de candidiasis complicada para su manejo de acuerdo a cultivos y sensibilidad al tratamiento, especies distintas a candida albicans, mujeres portadoras de VIH, no respuesta a tratamiento empleado.
    10- Para iniciar dar un tratamiento óptimo para erradicación completa, evitar uso de ropa interior sintética y ropa ajustada, evitar usar lociones, sustancias o jabones perfumados en la zona genital, uso de preservativo en las relaciones sexuales, baño diario y cambio de ropa interior, mantener la normoglucemia.

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