Caso clínico N. 10
Se trata de femenino de 9 meses de edad , traída a consulta por la madre, cuenta con los siguientes antecedentes: producto de la G 1, embarazo con preeclampsia por lo que nace vía abdominal a las 40SDG con peso al nacer de 2.675kg, talla 50cm, apgar de 9, egresada sin complicaciones. Se le realiza tamiz neonatal el cual se reporta sin alteraciones. No fue alimentada al seno materno. Esquema de inmunizaciones al corriente. Es traída a revisión general, comenta la madre ingesta de alimentos adecuada, ya se encuentra con frutas, verduras, pollo en papillas. La refiere asintomática. EF. Talla 75cm, peso 6.7kg, PC 44, PA 44, PT 46, FC 128, FR 32, temp. 37C . Alerta, bien hidratada, adecuada coloración tegumentaria, cavidad oral con incisivos 4, campos pulmonares bien ventilados, sin agregados, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen blando, depresible, con peristalsis normoactiva, extremidades con llenado capilar inmediato y pulsos normales. Ortolani negativo. Genitales femeninos. Eritema en zona del pañal. Desarrollo psicomotor: se sienta sola, se para con apoyo, pasa objetos de una mano a otra, dice monosílabos y llora ante la ausencia de los padres.
Preguntas.
1- ¿Qué diagnósticos establece en la paciente?
2- ¿Qué factores de riesgo identifica en los antecedentes perinatales?
3- Según el esquema de vacunación, ¿Cuáles son las vacunas que ya debe de tener esta paciente anotadas en su cartilla de vacunación y a que edad debieron de ser registradas?
4- ¿Qué nos puede decir en relación al estado nutricional de la paciente?
5- ¿Cuál es la alimentación que le recomienda a la madre para una adecuada nutrición de la paciente?
6- ¿Qué tipo de actividades dentro del desarrollo psicomotor acorde a la edad de la paciente ya debe de estar realizando?
7- La madre le pregunta si ya puede usar andadera su hija ¿qué le contestaría y por qué?
8- ¿Qué actividades le recomienda a la madre para realizar en la paciente como parte de su estimulación temprana?
9- ¿Cómo llevaría a cabo la vigilancia del crecimiento y desarrollo de esta paciente?
10- ¿Cuántas consultas y en qué intervalos de tiempo establecería en esta paciente para la vigilancia de su nutrición, crecimiento y desarrollo?
11- ¿Qué criterios de referencia son indicativos para valoración en segundo nivel en los menores de 5 años?
12- Mencione 5 datos de alarma neurológica que usted puede identificar a cualquier edad en los pacientes menores de 5 años y que son motivo de envío a segundo nivel.
1- ¿Qué diagnósticos establece en la paciente?
ResponderEliminarDesnutrición leve, grado 1
Dermatitis del pañal
Adecuado desarrollo
2- ¿Qué factores de riesgo identifica en los antecedentes perinatales?
Ser hija de madre con preclampsia, ser producto pequeño para la edad gestación (se encuentra sobre el percentil 10% de la grafica de Jurado y de Bettaglia y Lubchenco) y no haber recibido seno materno.
3- Según el esquema de vacunación, ¿Cuáles son las vacunas que ya debe de tener esta paciente anotadas en su cartilla de vacunación y a que edad debieron de ser registradas?
BCG al nacimiento, VHB en los primeros 7 días, a los 2 y 6 meses, pentavalente acelular a los 2, 4 y 6 meses, antineumocóccica conjugada heptavalente a los 2 y 4, contra influenza a los 6 y 7 meses, rotavirus a los 2 y 4 meses
4- ¿Qué nos puede decir en relación al estado nutricional de la paciente?
La niña se encuentra en desnutrición leve, ya que el peso para su edad y sexo se encuentra entre las desviaciones estándar -1 a -2 en las tablas de Trejo y Pérez 2003, que refiere la GPC para vigilancia del Crecimiento y Desarrollo. De acuerdo a su edad, según esta fuente ella debería pesar entre 7.6 y 9.6 kg, con una media de 8.6kg, siendo el déficit de peso de: 22.09%. Por el déficit de peso, en la clasificación de Federico Gómez de desnutrición se encuentra en desnutrición grado 1, (de 10 a 24% de defict de peso). Por último, el peso esperado para su peso al nacer es de 7.925 kg, considerando la ganancia de 750g cada mes los primeros 4 meses, de 500gr cada mes del 4° al 8° mes y de 250gr por su noveno mes de edad. En este caso, el déficit de peso sería de 15.45%, lo que la coloca también en desnutrición grado 1. Además, debido a la exploración física, donde tal vez la niña se enceuntre solo hipotrofica, no se encuentran signos clínicos que orienten a algún síndrome clínico de desnutrición como en el marasmo (deficiencia calórica) o kwashiorkor (deficiencia calórico-proteica), situaciones que podrían aparecer en la desnutrición de 3 grado (déficit de más del 40% del peso). Con relación a la talla, se encuentra entra las derivaciones estándar +1 y +2, lo que la coloca en talla ligeramente alta. Al relacionar el peso para la talla, se puede inferir desnutrición aguda debido a que no se ve afectada la talla. En el caso de la circunferencia cefálica, se identificaría microcefalia debido a que estaría por debajo del percentil 3, con perímetro normal para su edad de 44.4.
5- ¿Cuál es la alimentación que le recomienda a la madre para una adecuada nutrición de la paciente?
En primer lugar siempre debe fomentarse la lactancia materna idealmente hasta los 8 a 12 meses, en este caso, no se pudo realizar. Ofrecer frutas de la temporada o plantano, manzana, naranja y pera progresivamente, además de verduras y carne como pollo entre 40-50gr. Para la introducción de nuevos alimentos nunca ofrecer dos alimentos nuevos el mismo día, se puede ofrecer agua 20-40 ml después de cada toma de papillas, evitar todavía verduras como la remolacha y las espinacas. Evitar laimentos como fresa, chocolate y mariscos. El objetivo es que al año ya esté integrada a la dieta familiar. Para la suplementación alimenticia se puede agregar leche a la papilla o utilizar leche de fórmula con aumento en el número de tomas.
6- ¿Qué tipo de actividades dentro del desarrollo psicomotor acorde a la edad de la paciente ya debe de estar realizando?
ResponderEliminarSentarse sola, meter las manos para no caerse, iniciar gateo, pasar obejtos de una mano a otra, decir monosíbalos, llanto y angustia de separación.
7- La madre le pregunta si ya puede usar andadera su hija ¿qué le contestaría y por qué?
Que no es recomendable usar andadera al menos hasta que la niña aprenda a gatear.
8- ¿Qué actividades le recomienda a la madre para realizar en la paciente como parte de su estimulación temprana?
Llevar al niño a la posición de sentado, ayudarle con apoyo a mantenerse sentado, estimular la posición de gateo colocándolo boca abajo con una toalla bajo los brazo y rodamientos, enseñándole defensas de sedestacion e impulsar el arrastre.
9- ¿Cómo llevaría a cabo la vigilancia del crecimiento y desarrollo de esta paciente?
Verificando en cada consulta la edad exacta, talla y peso, a partir de los 2 años usar el IMC comparado en gráficas para la edad y sexo, en caso de déficit, investigar causas probables de alteraciones en el creciemitno y estado nutricional e indicar tratamiento y medidas complementarias, registrando el perímetro cefálico y compararlo con referencias y realizando seguimiento mensual en niños con desviaciones en la somatometria o IMC como seguimiento de tratamiento.
10- ¿Cuántas consultas y en qué intervalos de tiempo establecería en esta paciente para la vigilancia de su nutrición, crecimiento y desarrollo?
Debido a su edad y a la desnutrición que presenta, las citas deberán ser mensuales. Después de la recuperación y después del año, se debe citar cada 3 meses y entre los 3 y 5 años, se realizaran citas cada 6 meses.
11- ¿Qué criterios de referencia son indicativos para valoración en segundo nivel en los menores de 5 años?
Valores de perímetro cefálico fuera de referencia de parámetros de normalidad, presencia de dos o más signos de alarma de retraso psicomotor, desnutrición grave, talla baja o sobrepeso y obesidad.
12- Mencione 5 datos de alarma neurológica que usted puede identificar a cualquier edad en los pacientes menores de 5 años y que son motivo de envío a segundo nivel.
Prescencia de asimetría en postura o movimiento, alteraciones de succión o deglución, alteraciones en llanto y falta de consolabilidad, alteraciones del tono muscular y no deambulación en mayores de 18 meses.
Gracias por tus aportaciones Mariana, excelente análisis del estado nutricio de la paciente y cada una de las respuestas, solo te faltaría en la número 7 explicar por qué debe de favorecerse el gateo. Una disculpa por 2 errores que detecté al volver a leer el caso clínico, el primero la talla al nacer y el segundo al anotar el perímetro cefálico actual.
Eliminar1. Desnutrición Aguda leve Grado I, Adecuado Desarrollo, Dermatitis del Pañal.
ResponderEliminar2. Producto de Embarazo con Preeclampsia, Césarea, Ausencia de Lactancia Materna, Bajo Peso para la edad gestacional.
3. BCG, Hepatitis B (3 dosis), Pentavalente (3 dosis), Rotavirus (2 dosis), Neumocócica conjugada (2 dosis), Influenza (4 dosis).
4. De acuerdo con las Graficas de crecimiento podemos observar que nuestra paciente se encuentra en la gráfica de Peso-Edad en la Percentila 3. Longitud-Edad en la Percentila 97, Peso-Longitud por debajo de la Percentila 3. Perímetro cefálico por debajo de la Percentila 3. El bajo peso para la talla refleja una pérdida reciente lo que indica desnutrición aguda. Además cuenta con un déficit de 22.09% con lo que lo clasificamos en desnutrición Grado I.
5. Independientemente de que por x o y razón no conto con lactancia materna. En este momento para mejorar la alimentación lo que recomienda la GPC es que la madre es quien elige la alimentación no el niño, Otorgar gran variedad de alimentos nutritivos frutas (las de época del año) verduras (papas, lentejas verdes, zanahoria, y frijoles, col, apio), poner atención en el tamaño de las porciones, utilizar calcio como fuente de lácteos, limitar ingesta de botanas.
6. Se sienta sola, mete las manos para no caerse Inicia Gateo. Pasa objetos de una mano a otra, dice monosílabos, identifica la madre llora y hay angustia para la separación.
7. No se recomienda el uso de andadera mucho menos si no ha iniciado a gatear. Ya que si se mete antes la bebe ya no gateara situación que es fundamental para el desarrollo psicomotor. Los beneficios del gateo: Permite desplazamiento sin ayuda de los padres, Mejoro control corporal, Favorece el desarrollo de columna músculos dorsales, laterales y cervicales preparándolo para la marcha, ayuda a tener mejor idea de lo que lo rodea favorece relación entre hemisferios cerebrales, desarrolla sentido táctil. Desarrolla capacidad respiratoria.
8. Ejercicios de Sedestación, posición de gateo, defensa de sedestación, Arrastre.
9-10. La GPC recomienda que en niños menores de 1 año lo ideal es recibir consulta a los 2, 4, 6, 9, y 12 meses de edad. Sin embargo debido a que la paciente cuenta con desnutrición leve entonces es necesario revisarlo en forma mensual hasta el año. Además como parte de la consulta revisar: Somatometría del niño Talla, Peso y Perímetro cefálico.
11. Perímetro cefálico del niños se sitúa menor de las percentilas, Signos de alarma de retraso psicomotor y ante la presencia de dos o más, Cuando no corrige alteraciones de crecimiento y nutrición, Niños en edad escolar con sobrepeso u obesidad, Desnutrición grave y Talla Baja.
12. Presencia de asimetría en postura o movimiento, Alteraciones en succión o deglución, Alteraciones en el llanto o falta de consolabilidad, Alteraciones del tono muscular, No deambulación > 14 meses.
Gracias por tus aportaciones al foro, solo te faltaría mencionar en el esquema de vacuación a que edades se aplica cada una de las dosis. En la vigilancia del crecimiento y desarrollo deberá hacerse mensual del mes a los 12 meses de edad según la GPC completando 12 consultas. Buena tarde.
Eliminar1. ¿Qué diagnósticos establece en la paciente?
ResponderEliminar• Desnutrición grado I
• Dermatitis del pañal
2. ¿Qué factores de riesgo identifica en los antecedentes perinatales?
• Producto de embarazo con preeclampsia
• Cesárea
• Ausencia de lactancia materna
• Bajo peso para edad gestacional
3. Según el esquema de vacunación, ¿Cuáles son las vacunas que ya debe de tener esta paciente anotadas en su cartilla de vacunación y a que edad debieron de ser registradas?
• Bcg, hepatitis B, (3), pentavalente (3), rotavirus (2), influenza (4), neumococo (2)
4. ¿Qué nos puede decir en relación al estado nutricional de la paciente?
• El paciente se encuentra en la percentila 3 peso-edad, 97 talla-edad
5. ¿Cuál es la alimentación que le recomienda a la madre para una adecuada nutrición de la paciente?
• Comenzar una dieta balanceada en el plato del buen comer. Incluir suplemento alimenticio e inicio de vitaminas.
6. ¿Qué tipo de actividades dentro del desarrollo psicomotor acorde a la edad de la paciente ya debe de estar realizando?
• Poner al bebe boca abajo para estimular gateo, realización de actividades de coordinación de manera que estimulemos pinza gruesa y fina, estimulación del habla.
7. La madre le pregunta si ya puede usar andadera su hija ¿qué le contestaría y por qué?
• No, la andadera por cuestión medica esta contraindicada debido a que la columna vertebral esta en desarrollo y tiene que pasar por la fase estimulación psicomotor. En estudios se ha demostrado que es mejor que el bebe gatee para posteriormente comience a caminar de manera que tenga un desarrollo funcional completo y ayude a fortalecer sus músculos.
8. ¿Qué actividades le recomienda a la madre para realizar en la paciente como parte de su estimulación temprana?
• Ponerlo en una pelota para que estimulemos la cadera, ponerlo bocabajo para estimular el gateo, ponerlo con sus manos agarrado de una mesa de su tamaño para que comience a estimular el conocimiento del entorno.
9. ¿Cómo llevaría a cabo la vigilancia del crecimiento y desarrollo de esta paciente?
• Estarlo vigilando cada mes su evolución evaluándolo mediante las tablas de crecimiento.
• Realizar pruebas de laboratorio y gabinete para la exclusión de alguna otra patología causante de la desnutrición.
10. ¿Cuántas consultas y en qué intervalos de tiempo establecería en esta paciente para la vigilancia de su nutrición, crecimiento y desarrollo?
• Desde el nacimiento las consultas en el primer año son cada mes de manera que se pueda estar graficando el crecimiento, estar evaluando PC, PT, PA.
• Posteriormente si no hay existencia de alguna alteración se puede citar cada 3-6 meses.
11. ¿Qué criterios de referencia son indicativos para valoración en segundo nivel en los menores de 5 años?
• Peso bajo que no obstante medidas generales y tratamiento no hay mejoría
• Presencia de alguna alteración a nivel laboratorio principalmente a nivel renal.
• Retraso psicomotor
12. Mencione 5 datos de alarma neurológica que usted puede identificar a cualquier edad en los pacientes menores de 5 años y que son motivo de envío a segundo nivel.
• Alteración en la succion o deglución
• Alteración del tono muscular
• Alteración en algún de los sentidos principalmente auditivo.
• Asimetría en el movimiento
• No deambulacion a los 18 meses.
Gracias por tu colaboración Elizabeth, el objetivo de este foro es conocer los criterios unificados en las GPC por lo que te sugiero que bases tus respuestas en ellas para que sean más completas; de forma general son acertadas tus respuestas. Buena noche.
Eliminar1= Desnutrición leve con talla para la edad ligeramente alta. En caso de que sea correcto el PC y no sea error de redacción, presenta una alteración importante en el crecimiento del SNC con un PC correspondiente a una niña de un mes de edad. Esto amerita IC a segundo nivel. Dermatitis por contacto del pañal.
ResponderEliminar2= Fue niña con peso bajo al nacimiento y la alimentación con fórmula ya que la lactancia materna protege contra enfermedades infecciosas, alérgicas y promueve un desarrollo neurológico adecuado.
3= BCG al nacimiento, vacuna contra VHB al nacimiento con refuerzo a los dos y seis meses. Pentavalente acelular a los 2, 4 y 6 meses. Rotavirus a los dos y cuatro meses. Antineumococo heptavalente dos y cuatro meses. Antiinfluenza estacional a partir de los 6 meses de manera anual hasta los 35 meses.
4= Presenta una desnutrición leve la cual podría estar relacionada a su alimentación a base de fórmula y al peso bajo que presenta en el nacimiento, en su caso se inicia manejo y seguimiento en primer nivel y en caso de no alcanzar el peso normal se refiere a pediatría.
5= Leche de preferencia aun de procedencia materna complementado con papilla de frutas, verduras y cereales sin gluten.
6= Sedestación, gateo, pasa objetos de una mano a la otra, monosílabos, llora y presenta angustia de separación.
7= Si, la andadera no se recomienda antes de los 8 meses por los beneficios que le proporciona la actividad de gateo.
8= La estimulación a la edad de 9 meses se realiza con ejercicios de sedestación, gateo y arrastre.
9= En este caso el perímetro cefálico menor a la percentila 3 amerita referencia inmediata a pediatría, por lo que respecta a la desnutrición leve, se aplican intervenciones medicas con seguimiento mensual.
10= Consulta mensual hasta los doce meses, si no alcanza un peso normal al año continúan cada 30 días, si se logra alcanzar se cita cada 3 meses hasta los tres años y luego cada 6 hasta los 5 años.
11= Perimetro cefálico menor a percentila 3 o mayor a la 97. Presencia de dos o mas signos de alarma del desarrollo psicomotor. Si presenta alteración en peso o talla en caso de no corregirse con intervenciones médicas en primer nivel se envía a segundo.
12= Asimetría en postura o movimiento, lenguaje incomprensible en >36 meses, no deambulación >18 meses, alteración en succión o deglución, alteración de tono muscular.
Hola Enrique, gracias por tus aportaciones. Tal como comentas, al redactar el documento directamente en el foro cometí 2 errores de dedo, el primero en la talla al nacer y el segundo en el perímetro cefálico actual que es de 44 cm. Y efectivamente, si esta paciente tuviera el de 34cm sería un criterio de envío inmediato a pediatría. Tu sugiero complementar tus respuestas 5 y 7.Buena noche.
EliminarDebido a que la paciente presenta perímetro cefálico menor a la percentila 3, debe realizarse el envió a pediatría, para protocolo de estudio, de manera que pueda descartarse microcefalia por defecto primario del desarrollo cerebral, (asociada a defecto congénitos, convulsiones, retraso mental) o asociada a detención secundaria del desarrollo cerebral (infecciones, tóxicos o malnutrición). Concuerdo con Enrique en que el manejo de la desnutrición leve puede realizarse en primer nivel, y solo en caso de desnutrición grave se debe enviar a segundo nivel.
ResponderEliminarPues creo que todos concordamos en los diagnósticos para la paciente, y aunque estoy casi segura que fue error de dedo porque no puede ser que tenga el PC de cuando nació, y que en estos 9 meses nadie se diera cuenta, pero de ser así es urgente el envió a un segundo nivel.
ResponderEliminarEs muy importante insistir en las recomendación para una adecuad alimentación ya que los niños son muy inteligentes y es muy fácil que los papás los consientan de más y esto termine perjudicando su desarrollo, como habia comentado que recomienda la GPC la madre es quien elige la alimentación no el niño, Otorgar gran variedad de alimentos nutritivos frutas y verduras es importante que los alimentos luzcan atractivos para la bebe, poner atención en el tamaño de las porciones que también es un error común en los padres , utilizar calcio como fuente de lácteos, y sobre todo lo más importante hay que limitar ingesta de botanas.
Comentario a las respuestas de mariana:
ResponderEliminarUnicamente creo que debio agregar al diagnóstico la alteración en el crecimiento SNC reflejado en el PC.
Tambien considero que si se puede usar andadera ya que la niña presenta 9 meses con desarrollo psicomotor adecuado y el gateo se inicia a los 8 meses por lo que debio ya estar presente, eso es todo.
Coincidocon enrique que la desnutricion leve se debe de tratar en primer nivel y en caso de mejoria mandar a segundo nivel.
ResponderEliminarPor lo demas creo todos coincidimos en los diagnosticos y el tratamienro adecuado conforme a edad
Respuestas.
ResponderEliminar1. Lactante femenino con desnutrición leve. Talla ligeramente alta. Desarrollo psicomotor adecuado. Dermatitis del pañal.
2. Producto de embarazo con preeclampsia, bajo peso para la edad gestacional al nacer, lactancia materna nula.
3. BCG al nacer, vacuna recombinante contra Hepatitis B al nacer, 2 y 6 meses, pentavalente acelular 2, 4 y 6 meses, antineumocóccica conjugada heptavalente 2 y 4 meses, contra influenza 6 y 7 meses, contra rotavirus 2 y 4 meses.
4. La paciente ha tenido un incremento ponderal de 4.025kg, según la guía clínica con el indicador peso actual para la edad se encuentra entre -2 y -1 desviaciones estándar lo cual la sitúa en desnutrición leve.
5. Deberá estar comiendo papillas de carnes (pollo , pavo y ternera), trocitos de pan y tortilla, iniciar con una o dos cucharadas cafeteras y aumentar según lo tolere, 1 o 2 veces al día. Si ya tiene dientes la presentación deberá cambiarse a pequeños trocitos para fomentar la masticación. Fórmula láctea NAN 2 150ml, 5 tomas.
6. Cuando está bocabajo puede voltearse hacia boca arriba, trata de gatear, con ayuda se pone de pie, salta y baila. Juega con sus manos y pies, se chupa el dedo. Puede retirar lienzos que cubran un objeto, si le tapa la cara la descubre. Sostiene un objeto en cada mano y suelta uno para tomar otro. Emite sonidos específicos (da-da, ma-ma, ta-ta).
7. Deberá prohibirse hasta que la niña realice el gateo, pues éste le permite: desplazarse sin la ayuda de los padres, lo cual favorece alcanzar sus metas, mejora el control corporal ya que el niño aprende a controlar movimientos alternos de brazos y piernas, favorece el desarrollo de la columna, músculos dorsales, laterales y cervicales, preparándolo para la marcha por sí mismo. Ayuda a conocer el espacio que le rodea, a sentir distintos tipos de texturas, desarrolla mayor capacidad respiratoria así como favorece la relación entre los hemisferios cerebrales, preparando la vista y la mano para aprender a leer y escribir.
ResponderEliminar8. Levantarla y ayudarle a encoger y estirar las piernas, cuando la bañe dejarla chapotear el agua con manos y pies, jugar a las escondidillas y proporcionarle objetos o juguetes llamativos (más de dos), hablarle con palabras bien vocalizadas, promover sedestación, defensas de sedestación, posición de gateo y arrastre.
9. Verificando en cada consulta la edad exacta, el peso y la talla, como se encuentra desnutrición valorar ablactación, alimentación, realización de paraclínicos para descartar presencia de anemia, infección de vía urinaria o gastrointestinal, cardiopatías principales causas de alteraciones en crecimiento y desarrollo; registrar el perímetro cefálico en cada consulta y compararlo con los criterios de referencia. Corroborando desarrollo psicomotor de acuerdo a la edad de la paciente.
10. De recién nacidos se deberán otorgar 2 consultas a los 7 y 28 días de vida; y a partir del mes de edad de forma mensual hasta completar 12 consultas, a partir del año de edad a los 3 años la guía recomienda en niños sanos 4 consultas al año cada 3 meses, pero en el caso de esta paciente con desnutrición moderada deberá seguir la vigilancia de forma mensual con el propósito de investigar causa, ofrecer medidas correctivas a la alimentación, revalorar incremento de peso y talla, considerar la evaluación con el especialista dependiendo el incremento ponderal. Y en más de 3 años y hasta los 5 años 2 consultas al año, es decir, cada 6 meses, lo cual en esta paciente dependerá de si ha logrado corregir peso o persiste con desnutrición.
11. Son criterios de referencia: valores de perímetro cefálico fuera de referencia de los parámetros de normalidad, presencia de dos o más signos de alarma de retraso psicomotor, desnutrición grave, talla baja, sobrepeso y obesidad, presencia de datos de alarma neurológica.
12. Son datos de alarma neurológica a cualquier edad: presencia de asimetría en postura o movimiento, alteraciones de succión o deglución, alteraciones en el llanto y falta de consolabilidad, alteraciones del tono muscular, no deambulación en mayores de 18 meses, no desarrollo del juego simbólico en mayores de 24 meses, estereotipias verbales en mayores de 24 meses, pasar de una actividad a la otra en mayores de 34 meses, lenguaje incomprensible en mayores de 36 meses.