Osteoartrosis.

CASO CLÍNICO N.6

Femenino de 61 años de edad,  niega alérgicos o crónicos, ocupación afanadora desde hace 30 años. Refiere de 3 años de evolución gonalgia bilateral de predominio izquierdo, la cual ha ido en aumento tanto en intensidad como en frecuencia agregándose hace 18 meses rigidez matutina de 10 minutos la cual cede de forma espontánea al movilizar la articulación, notando desde hace un año crepitación al flexionar las rodillas. Refiere última exacerbación del dolor hace 7 días, acompañado de  aumento de volumen de ambas rodillas, siendo el dolor de intensidad 9/10 izquierda y 7/10 derecha, niega irradiaciones del dolor, aumento de temperatura o cambio de coloración. Acudió con facultativo el día de ayer,  quien prescribe ketorolaco intramuscular continuando vía oral así como glucosamina, le solicita radiografías de rodillas. Refiere acude para realización de las mismas y por sus medicamentos por no tener dinero. EF. Peso 82kg, talla 1.56, TA 100/66, FC 78, FR 20. Femenino alerta, hidratada, campos pulmonares bien ventilados sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen globoso por panículo adiposo, con peristalsis normoactiva, extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato.  Rodillas con aumento de volumen predominio izquierda, sin calor, rubor, ni aumento de la temperatura, con crepitación bilateral y cepillo izquierdo, dolor a la palpación profunda, con arcos de movilidad limitados para la flexión completa por dolor.

Preguntas.

1-      ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?

2-      ¿Qué criterios cumple la paciente para sustentar dicho diagnóstico?

3-      ¿Qué factores de riesgo tiene para su patología?

4-      ¿Según la GPC cuál hubiera sido su manejo inicial?

5-      ¿Qué estudios le serían de utilidad para corroborar su diagnóstico?

6-      ¿Le expediría incapacidad a la paciente? Si su respuesta es afirmativa ¿Cuántos días de incapacidad le daría?

Continuación caso clínico…

Tres días después regresa la paciente con sus Rx de rodillas encontrándose estrechamiento leve del espacio articular, osteofitos marginales y esclerosis leve de mesetas tibiales. Comenta el dolor persiste, ahora de intensidad 4/10, sin causarle ya limitación funcional para su trabajo y actividades de la vida diaria. A la exploración rodillas con aumento de volumen, crepitación, cepillo izquierdo, no flogosis, movilidad  con dolor a la flexión pero realizable en un 60 por ciento.

7-      ¿Según la clasificación radiológica de osteoartrosis de Kellgren y Lawrence en qué grado de osteoartrosis clasificaría a la paciente?

8-      ¿Cuál sería su manejo en este momento?

9-      Una vez instaurado el tratamiento ¿en cuánto tiempo volvería a citar a la paciente?

10-  ¿En qué momento derivaría a la paciente con el ortopedista?

11-  ¿Enviaría a la paciente a algún otro servicio dentro de la clínica familiar o fuera de ella? ¿A dónde?

Asma

                                                         Caso clínico N.5

Femenino de 6 años de edad, es traída a consulta por la madre, refiere los siguientes antecedentes:  AHF madre asmática, padre con rinitis alérgica y fumador activo. APNT. Producto de la G1, embarazo normoevolutivo de término, nacida por cesárea por DCP, sin complicaciones perinatales, peso 2750g, talla 52cm, apgar 9.  Lactancia materna nula, alimentada con fórmula desde el nacimiento, ablactada a los 4 meses de edad con papillas.  Cuadro de inmunizaciones al corriente. APP. Dermatitis atópica diagnosticada a los 2 meses de edad, en manejo con fórmulas magistrales, hiperreactividad bronquial diagnosticada a los 2 años de edad.  APNP. Habitan casa tipo urbano que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios, con ventilación deficiente por vecinos que crían gallinas, contacto con 2 gatos los cuales tienen acceso a la casa. Alimentación adecuada en calidad y cantidad. PA. Refiere la madre en último año su hija ha presentado infecciones de vías aéreas altas de repetición, cursando con sibilancias en últimos 3 eventos ameritando uso de inhaladores con mejoría de síntomas. Actualmente refiere tos seca nocturna 2 días a la semana, sin referir datos de dificultad respiratoria ni datos de proceso infeccioso agudo a nivel faríngeo, comenta además en la escuela el maestro de educación física le refiere en ocasiones su hija deja de realizar deporte por falta de aire.  EF. Peso 16.5kg, talla 1.10m, FC 90x’, FR 21x’, Temp. 36.5C. Femenino alerta, hidratada, adecuada coloración tegumentaria, amígdalas hipertróficas, crípticas, sin exudados ni hiperemia, narinas con hipertrofia de cornetes y mucosa pálida, sin rinorrea. Tórax sin tiraje intercostal ni disociación tóraco-abdominal, no retracción xifoidea. Campos pulmonares bien ventilados, sin sibilancias ni estertores en este momento. Ruidos cardiacos de buen tono e intensidad. Abdomen blando, depresible, con peristalsis normoactiva. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, sin cianosis. Piel con xerosis generalizada, liquenificación en huecos popliteos y pliegue de antebrazo.

Preguntas:

1-      ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?

2-      ¿Qué factores de riesgo inherentes al huésped identifica en la paciente?

3-      ¿Qué factores de riesgo ambientales identifica en la paciente?

4-      ¿Qué es el IPA y en qué consiste?

5-      ¿Qué estudios complementarios solicitaría a la paciente como parte de su protocolo de estudio?

6-      Si fueran positivos ¿ según la gravedad y de acuerdo a la GINA como clasificaría a la paciente?

7-      ¿Qué manejo farmacológico le indicaría a la paciente y por qué?

8-      ¿Qué medidas no farmacológicas le recomendaría a la madre y a la paciente?

9-      Menciones 3 criterios de referencia a segundo nivel en asma crónica.

Cardiopatía isquémica crónica

Caso clínico N.4

Masculino de 40 años de edad, con los siguientes antecedentes: padre finado por IAM, madre con diabetes mellitus tipo 2, hermano hipertenso. Tabaquismo desde los 17 años de edad a razón de 4 cigarros al día, actualmente 2 diarios. Alcoholismo social quincenal sin llegar a la embriaguez. Hipertensión arterial sistémica de 3 años de diagnóstico en manejo con enalapril 1x2, evento coronario agudo tipo angina estable hace 2 años en tratamiento con metoprolol 50mg 1x2, ASA 1/2x1 y pravastatina 10mg 1x1. Acude a revisión mensual, actualmente niega datos de angor, disnea, cianosis, tampoco ha presentado datos de vasoespasmo. Sus laboratoriales  reportan: Glu 98, urea 30, crea 0.6, a. úrico 6, col. 320 y tgc 340. EF. Peso 100, talla 1.70, TA 102/68, FC 60X´, FR 18X´, TEMP. 37°C. EF. Masculino alerta, hidratado, orientado, adecuada coloración tegumentaria, sin datos de descompensación hemodinámica, campos pulmonares bien ventilados sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, sin agregados, abdomen blando, depresible, no doloroso, con peristalsis normoactiva, extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, sin edema ni cianosis.

Preguntas.

1-      ¿Qué diagnósticos establece en el paciente?

2-      ¿Qué factores de riesgo para cardiopatía isquémica identifica en el paciente?

3-      Sus metas terapéuticas a lograr en este paciente son:

4-      ¿Qué estudios considera pertinente realizar en este paciente como parte de su protocolo de estudio?

5-      ¿Qué medidas no farmacológicas le indicaría al paciente?

6-      ¿Qué tratamiento farmacológico prescribiría al paciente?

7-      ¿Qué fármacos son los recomendados para la prevención de eventos isquémicos en pacientes con cardiopatía isquémica crónica?

8-      ¿Cuáles son los criterios de referencia en cardiopatía isquémica crónica para segundo nivel?

Diabetes Mellitus tipo 2.

Caso clínico N.3

Diabetes Mellitus tipo2.

Femenino de 58 años de edad, alérgica a la penicilina, con diabetes mellitus tipo 2 de 10 años de evolución en tratamiento con glibenclamida 5mg  1x2 y metformina 850mg  1x1, actualmente niega polidipsia o polifagia, refiere disuria, poliuria, polaquiuria y fetidez urinaria de 7 días de evolución, niega náusea, vómito o fiebre acompañantes. Laboratorios: glu 184, col 320, tgc 240, a. úrico 6, urea 68, creatinina 2.3, hb 11, hto 33.2, vcm 74, mch 27, mchm 30, plaquetas 131mil, leu 13mil, neu 88%, lin 2%, mon1%. EGO ph 7, dens 1028, leu 8-10x campo, bacterias 3 cruces, células epiteliales 2 cruces, glucosa 2+, proteinas trazas. EF. FC 80x´, FR 18x´, TA 140/80, Temp. 36.9°C, peso 80kg, talla 1.50m. Alerta, hidratada, orientada en las 3 esferas, campos pulmonares bien ventilados, sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen globoso por panículo adiposo, doloroso en puntos ureterales superior y medio izquierdos, giordanos negativos, peristalsis normoactiva, extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, edema en tercio distal de piernas +, fuerza 5/5, reflejos osteotendinosos normales, sensibilidad conservada, sin úlceras en pies.

Preguntas.

1-      ¿Qué diagnósticos establece en la paciente?

2-      ¿Considera que su tratamiento es el adecuado? ¿Por qué?

3-      ¿Modificaría su tratamiento hipoglucemiante? Si su respuesta es sí, ¿qué cambios le realizaría?

4-      ¿Agregaría algún otro tratamiento farmacológico? ¿Cuál?

5-      ¿Qué factores de riesgo identifica en la paciente?

6-      ¿Qué medidas no farmacológicas indicaría a la paciente?

7-      ¿Cuáles son sus metas terapéuticas en esta paciente?

8-      ¿Qué criterios de envío a segundo nivel tiene esta paciente y a que servicio derivaría?

9-      Menciones 5 recomendaciones que le haría a la paciente para el cuidado de sus pies.

10-  ¿Considera oportuno la derivación de la paciente a otros servicios de esta UMF? ¿A cuáles?