Diagnóstico y tratamiento de las infecciones de vías aéreas superiores en el menor de 5 años.

                                                    Caso clínico N. 11

Masculino de 3 años 2 meses de edad, con los siguientes antecedentes: producto de la G1, embarazo normoevolutivo, nace a las 38sdg mediante cesárea por sufrimiento fetal agudo, peso al nacer 2,605g, talla 49cm, apgar 8/9, egresado sin complicaciones. Tamiz neonatal sin alteraciones. Lactancia materna un mes, ablactado a los 3 meses, asiste a guardería desde los 6 meses de edad. Cuadro de inmunizaciones al corriente. PA. Inicia hace 2 días con irritabilidad, odinofagia, rinorrea hialina, congestión nasal y conjuntival, con fiebre cuantificada en 38C, niega la madre la presencia de tos o datos de dificultad respiratoria en su hijo, refiere autoadministra paracetamol 30 gotas cada 8 horas el día de ayer, acude por persistir sintomatología. EF. FC 120, FR 30, Temp. 38.4C, peso 16kg, talla 90cm. Masculino, alerta, reactivo, irritable, epifora e inyección conjuntival, narinas con rinorrea hialina, orofaringe hiperémica, eritematosa, no ulceras ni petequias, sin adenomegalias cervicales, tórax sin disociación toraco-abdominal, retracción xifoidea , no tiraje intercostal ni supraclavicular. Campos pulmonares con adecuado murmullo vesicular, sin estertores ni sibilancias, tampoco datos de condensación pulmonar. Ruidos cardiacos de buen tono e intensidad. Abdomen blando, depresible, peristalsis normoactiva. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, no cianosis.

Preguntas.

1-      ¿Qué diagnóstico establece en el paciente?

2-      ¿Qué factores de riesgo encuentra en el paciente?

3-      ¿Qué manejo farmacológico le daría al paciente?

4-      ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?

5-      ¿Qué medidas le recomendaría a la madre para prevenir y disminuir el riesgo de contagio de infecciones de vías aéreas superiores en su hijo?

6-      ¿Qué datos de alarma le daría a la madre en el paciente con infección de vías aéreas superiores?

7-      ¿Qué datos clínicos le indicaría a la madre para que acuda con su hijo a revaloración médica una vez iniciado el tratamiento?

8-      ¿Cómo podría sospechar la presencia de infección por S. pyogenes?

9-      ¿En qué pacientes se recomienda la realización de cultivo de exudado faringeo?

10-  ¿Qué tipos de pacientes con IVAS según la GPC se benefician del tratamiento antimicrobiano inmediato?

11-  ¿Cuál es el manejo de elección en faringitis estreptocócica?

12-  En caso de falla del tratamiento inicial, ¿cuál es el de segunda elección?

13-  ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel del paciente con infección de vías aéreas superiores?



Vigilancia de la nutrición, crecimiento y desarrollo del menor de 5 años.

Caso clínico N. 10

Se trata de femenino de 9 meses de edad , traída a consulta por la madre, cuenta con los siguientes antecedentes: producto de la G1, embarazo  con preeclampsia por lo que nace vía abdominal a las 40SDG con peso al nacer de 2.675kg, talla 50cm, apgar de 9, egresada sin complicaciones. Se le realiza tamiz neonatal el cual se reporta sin alteraciones. No fue alimentada al seno materno. Esquema de inmunizaciones al corriente. Es traída a revisión general, comenta la madre ingesta de alimentos adecuada, ya se encuentra con frutas, verduras, pollo en papillas. La refiere asintomática. EF. Talla 75cm, peso 6.7kg, PC 44, PA 44, PT 46, FC 128, FR 32, temp. 37C. Alerta, bien hidratada, adecuada coloración tegumentaria, cavidad oral con incisivos 4, campos pulmonares bien ventilados, sin agregados, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen blando, depresible, con peristalsis normoactiva, extremidades con llenado capilar inmediato y pulsos normales.  Ortolani negativo. Genitales femeninos. Eritema en zona del pañal. Desarrollo psicomotor: se sienta sola, se para con apoyo, pasa objetos de una mano a otra, dice monosílabos y llora ante la ausencia de los padres.

Preguntas.

1-      ¿Qué diagnósticos establece en la paciente?

2-      ¿Qué factores de riesgo identifica en los antecedentes perinatales?

3-      Según el esquema de vacunación, ¿Cuáles son las vacunas que ya debe de tener esta paciente anotadas en su cartilla de vacunación y a que edad debieron de ser registradas?

4-      ¿Qué nos puede decir en relación al estado nutricional de la paciente?

5-      ¿Cuál es la alimentación que le recomienda a la madre para una adecuada nutrición de la paciente?

6-      ¿Qué tipo de actividades dentro del desarrollo psicomotor acorde a la edad de la paciente ya debe de estar realizando?

7-      La madre le pregunta si ya puede usar andadera su hija ¿qué le contestaría y por qué?

8-      ¿Qué actividades le recomienda a la madre para realizar en la paciente como parte de su estimulación temprana?

9-      ¿Cómo llevaría a cabo la vigilancia del crecimiento y desarrollo de esta paciente?

10-  ¿Cuántas consultas y en qué intervalos de tiempo establecería en esta paciente para la vigilancia de su nutrición, crecimiento y desarrollo?

11-  ¿Qué criterios de referencia son indicativos para valoración en segundo nivel en los menores de 5 años?

12-  Mencione 5 datos de alarma neurológica que usted puede identificar a cualquier edad en los pacientes menores de 5 años y que son motivo de envío a segundo nivel.

Vigilancia prenatal.

Caso clínico N. 9

Femenino de 38 años de edad, con los siguientes antecedentes: menarca 12 años, ritmo 28x4, IVSA 27 años,  una pareja sexual, G3, P1, C1, A0, con FUR 31 de octubre del 2012, diabetes gestacional en primer embarazo, cesárea por distocia de contracción, fecha de última cesárea 23/08/2011, 2 hijos vivos. Escolaridad preparatoria. Acude a vigilancia prenatal en su segunda consulta, niega datos de vasoespasmo, urinaria o genital, refiere sentir movimientos fetales, trae reporte de paraclínicos del 11 de abril: Leu 7.1, Hb 10.1, Hto 40.3, VGM 76, HCM 32,  CCMH 31, Plaq. 389mil, diferencial segmentados 50%, lin 37%, mon 5.6%, eos 5.5%, bas 0.7%, bandas 0. Glu 96,  crea 0.6, BUN 13.8, AU 4.4, Col 205, TGC 156. VDRL negativo, grupo y Rh O Positivo. Detección de VIH negativo, EGO ph 8, desn 1035, leu 2xcampo, bacterias +, cel. Epiteliales +, glucosa -, uratos amorfos +, proteínas -. Urocultivo muestra contaminada.

EF. Peso 68 kg, talla 1.54, FC 70, FR 19, TA 112/60, alerta, orientada, bien hidratada, palidez tegumentaria, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, abdomen globoso por producto único vivo, FU 23, PC, SL, DI, FCF 132xmin con doptone, motilidad fetal presente, tono uterino normal. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, edema una cruz en tercio distal de piernas.

Preguntas.

1. ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?
2. ¿Qué factores de riesgo identifica en la paciente?
3. Mencione 4 acciones que le recomendaría a la paciente como parte de la educación para la salud:
4. ¿En qué momento debe solicitar de forma recomendada las pruebas de tamiz a la mujer embarazada y cuáles son?
5. ¿Qué examen de imagen debe solicitarse a la embarazada y en qué momento de la gestación?
6. ¿Qué tratamiento farmacológico le daría a esta paciente?
7. ¿Qué manejo no farmacológico le recomendaría a la paciente?
8. ¿A qué servicios de la UMF derivaría a la paciente y para qué?
9. ¿Qué inmunizaciones están indicadas y contraindicadas en la paciente gestante?
10. ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en la embarazada?

Depresión en el adulto mayor.

CASO CLÍNICO N.8

Femenino de 70 años de edad. Antecedentes:  madre con cáncer de mama en etapa terminal, finada por suicidio a los 45 años, madre con alcoholismo crónico, hermanos alcohólicos 2 de ellos finados por complicaciones de cirrosis hepática.  Lugar de residencia El cuernito, Álvaro Obregón, viuda, esposo finado por sangrado de tubo digestivo alto por sangrado de várices esofágicas, 2 hijos,  una mujer de 55 años aparentemente sana, hijo menor de 50 años, alcohólico y drogadicto, actualmente en rehabilitación en un anexo, 7 nietos quienes no la visitan con regularidad. Situación económica precaria, sus ingresos es solo el apoyo del gobierno del distrito federal.

   Acude a consulta de control por diabetes mellitus tipo 2 de 5 años de evolución, refiere poliuria y polidipsia de una semana de evolución, con glucometría de 198, se le interroga a qué le atribuye su elevación de azúcar a lo cual responde por una discusión con su hija mayor hace 3 semanas quien desde entonces ha dejado de visitarla, refiere tristeza, llanto casi todos los días, ya no tiene fuerza para hacer sus labores del hogar ni tiene ganas de levantarse así como sentirse inútil por lo que no ha salido de su hogar a su reunión grupal de la tercera edad.

EF FC 89x´, FR 20x, TA 100/62, Temp. 36°C, peso 49 talla 1.57, femenino  alerta, desarreglada,  regularmente hidratada, orientada en lugar y persona no en tiempo, con llanto fácil, ánimo deprimido, ideas de desesperanza, adecuada coloración tegumentaria, lenguaje lento, con disminución del tono y timbre,  ideas de minusvalía, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos sin agregados, abdomen con peristalsis normoactiva. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, sin edemas. Pies sin úlceras.

Preguntas.

1-      ¿Qué diagnóstico establece en la paciente?

2-      ¿Qué factores de riesgo para depresión identifica en la paciente?

3-      Si quisiera realizar una prueba de detección para depresión en la paciente ¿cuál utilizaría?

4-      ¿Qué manejo farmacológico le daría a la paciente y por cuánto tiempo?

5-      ¿Qué antidepresivos están contraindicados en los adultos mayores y por qué?

6-      ¿Qué manejo no farmacológico le indicaría a la paciente?

7-      ¿Qué actividades de promoción para la salud le recomendaría a la paciente?

8-      ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en depresión? Mencione 3.

9-      ¿Cómo llevaría a cabo la vigilancia y seguimiento de esta paciente?

Cervicovaginitis.

CASO CLÍNICO N.7

Se trata de femenino de 46 años de edad, niega crónicos, refiere la presencia de flujo transvaginal blanco grumoso de 7 días de evolución, prurito intenso, ardor al orinar y disuria, agregándose dispareunia, sin relación con ciclo menstrual, y que ha notado se asocia a uso de ropa interior de lycra y exterior ajustada a cadera, refiere eventos similares previos en 4 ocasiones durante último año, siendo su último tratamiento hace 2 meses con nistatina óvulos 1x1x10 días. EF. TA 100/66, FC 70, FR 18, Glucosa capilar en ayuno 122. Peso 66kg, talla 1.43. Femenino alerta, hidratada, con zona de hipercromia en cuello con liquenificación, campos pulmonares con adecuado murmullo vesicular, ruidos cardiacos rítmicos de adecuado tono e intensidad, abdomen globoso por panículo adiposo con peristalsis normoactiva, extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, no edemas. Genitales femeninos, con eritema y edema en vulva y vagina +++, secreción transvaginal abundante blanquecina grumosa, no fétida, dolor a la introducción de espejo vaginal.

Preguntas.

1-      ¿Qué diagnóstico establece en la paciente?

2-      ¿Qué datos del caso clínico sustentan dicho diagnóstico?

3-      ¿Qué factores de riesgo identifica en la paciente?

4-      En relación al último tratamiento otorgado a la paciente ¿considera fue el adecuado? Justifique su respuesta.

5-      ¿Le solicitaría a la paciente algún estudio de laboratorio para corroborar su diagnóstico?

6-      ¿Cuál y por qué?

7-      ¿Cuál sería el tratamiento que le daría a esta paciente?

8-      ¿Le daría tratamiento a su pareja sexual?

9-      ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en este tipo de cervicovaginitis?

10-  ¿Qué medidas preventivas implementaría en la paciente para evitar futuros eventos de cervicovaginitis?

Osteoartrosis.

CASO CLÍNICO N.6

Femenino de 61 años de edad,  niega alérgicos o crónicos, ocupación afanadora desde hace 30 años. Refiere de 3 años de evolución gonalgia bilateral de predominio izquierdo, la cual ha ido en aumento tanto en intensidad como en frecuencia agregándose hace 18 meses rigidez matutina de 10 minutos la cual cede de forma espontánea al movilizar la articulación, notando desde hace un año crepitación al flexionar las rodillas. Refiere última exacerbación del dolor hace 7 días, acompañado de  aumento de volumen de ambas rodillas, siendo el dolor de intensidad 9/10 izquierda y 7/10 derecha, niega irradiaciones del dolor, aumento de temperatura o cambio de coloración. Acudió con facultativo el día de ayer,  quien prescribe ketorolaco intramuscular continuando vía oral así como glucosamina, le solicita radiografías de rodillas. Refiere acude para realización de las mismas y por sus medicamentos por no tener dinero. EF. Peso 82kg, talla 1.56, TA 100/66, FC 78, FR 20. Femenino alerta, hidratada, campos pulmonares bien ventilados sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen globoso por panículo adiposo, con peristalsis normoactiva, extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato.  Rodillas con aumento de volumen predominio izquierda, sin calor, rubor, ni aumento de la temperatura, con crepitación bilateral y cepillo izquierdo, dolor a la palpación profunda, con arcos de movilidad limitados para la flexión completa por dolor.

Preguntas.

1-      ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?

2-      ¿Qué criterios cumple la paciente para sustentar dicho diagnóstico?

3-      ¿Qué factores de riesgo tiene para su patología?

4-      ¿Según la GPC cuál hubiera sido su manejo inicial?

5-      ¿Qué estudios le serían de utilidad para corroborar su diagnóstico?

6-      ¿Le expediría incapacidad a la paciente? Si su respuesta es afirmativa ¿Cuántos días de incapacidad le daría?

Continuación caso clínico…

Tres días después regresa la paciente con sus Rx de rodillas encontrándose estrechamiento leve del espacio articular, osteofitos marginales y esclerosis leve de mesetas tibiales. Comenta el dolor persiste, ahora de intensidad 4/10, sin causarle ya limitación funcional para su trabajo y actividades de la vida diaria. A la exploración rodillas con aumento de volumen, crepitación, cepillo izquierdo, no flogosis, movilidad  con dolor a la flexión pero realizable en un 60 por ciento.

7-      ¿Según la clasificación radiológica de osteoartrosis de Kellgren y Lawrence en qué grado de osteoartrosis clasificaría a la paciente?

8-      ¿Cuál sería su manejo en este momento?

9-      Una vez instaurado el tratamiento ¿en cuánto tiempo volvería a citar a la paciente?

10-  ¿En qué momento derivaría a la paciente con el ortopedista?

11-  ¿Enviaría a la paciente a algún otro servicio dentro de la clínica familiar o fuera de ella? ¿A dónde?

Asma

                                                         Caso clínico N.5

Femenino de 6 años de edad, es traída a consulta por la madre, refiere los siguientes antecedentes:  AHF madre asmática, padre con rinitis alérgica y fumador activo. APNT. Producto de la G1, embarazo normoevolutivo de término, nacida por cesárea por DCP, sin complicaciones perinatales, peso 2750g, talla 52cm, apgar 9.  Lactancia materna nula, alimentada con fórmula desde el nacimiento, ablactada a los 4 meses de edad con papillas.  Cuadro de inmunizaciones al corriente. APP. Dermatitis atópica diagnosticada a los 2 meses de edad, en manejo con fórmulas magistrales, hiperreactividad bronquial diagnosticada a los 2 años de edad.  APNP. Habitan casa tipo urbano que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios, con ventilación deficiente por vecinos que crían gallinas, contacto con 2 gatos los cuales tienen acceso a la casa. Alimentación adecuada en calidad y cantidad. PA. Refiere la madre en último año su hija ha presentado infecciones de vías aéreas altas de repetición, cursando con sibilancias en últimos 3 eventos ameritando uso de inhaladores con mejoría de síntomas. Actualmente refiere tos seca nocturna 2 días a la semana, sin referir datos de dificultad respiratoria ni datos de proceso infeccioso agudo a nivel faríngeo, comenta además en la escuela el maestro de educación física le refiere en ocasiones su hija deja de realizar deporte por falta de aire.  EF. Peso 16.5kg, talla 1.10m, FC 90x’, FR 21x’, Temp. 36.5C. Femenino alerta, hidratada, adecuada coloración tegumentaria, amígdalas hipertróficas, crípticas, sin exudados ni hiperemia, narinas con hipertrofia de cornetes y mucosa pálida, sin rinorrea. Tórax sin tiraje intercostal ni disociación tóraco-abdominal, no retracción xifoidea. Campos pulmonares bien ventilados, sin sibilancias ni estertores en este momento. Ruidos cardiacos de buen tono e intensidad. Abdomen blando, depresible, con peristalsis normoactiva. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, sin cianosis. Piel con xerosis generalizada, liquenificación en huecos popliteos y pliegue de antebrazo.

Preguntas:

1-      ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?

2-      ¿Qué factores de riesgo inherentes al huésped identifica en la paciente?

3-      ¿Qué factores de riesgo ambientales identifica en la paciente?

4-      ¿Qué es el IPA y en qué consiste?

5-      ¿Qué estudios complementarios solicitaría a la paciente como parte de su protocolo de estudio?

6-      Si fueran positivos ¿ según la gravedad y de acuerdo a la GINA como clasificaría a la paciente?

7-      ¿Qué manejo farmacológico le indicaría a la paciente y por qué?

8-      ¿Qué medidas no farmacológicas le recomendaría a la madre y a la paciente?

9-      Menciones 3 criterios de referencia a segundo nivel en asma crónica.