Caso clínico N. 12
Masculino de 6 meses de edad, traído por los padres a consulta, refieren los siguientes antecedentes: producto de la G 1, embarazo normoevolutivo de término, con peso al nacer de 2,450g, talla 48cm, apgar 9, egresado sin complicaciones. Alimentado al seno materno 2 meses, posteriormente con fórmula, refiere la madre al regresar a trabajar “se le fue la leche”sic. Es cuidado por abuela materna. Ablactado a los 4 meses de edad, actualmente consume verduras y frutas en papillas hechas en casa y fórmula NAN 1. Inmunizaciones pendiente pentavalente acelular y antiinfluenza. Habitan casa con 2 recámaras en donde habitan 6 personas, que no cuenta con agua potable, refieren obtienen agua de pipa de forma semanal, hierven el agua que consumen. Excretas en fosa séptica. Padecimiento actual: Inicia hace 3 días con evacuaciones semiformadas en número de 3 en 24 horas, las cuales al día siguiente son líquidas, amarillentas, sin moco ni sangre, en número de 4 en 24 horas, irritabilidad, niegan fiebre, y a lo cual se agregan 2 vómitos el día de hoy por lo que deciden acudir, refieren han dado vida suero oral el cual tolera de forma adecuada. EF. Peso previo hace un mes 5.8kg, actual 6kg, talla 64cm, PC 43cm, FC 130xmin, FR 35xmin, temp. 37.4C. Alerta, reactivo, fontanela anterior normotensa, palidez tegumentaria, tono ocular normal, llanto con lágrimas, mucosa oral regularmente hidratada, faringe sin alteraciones, campos pulmonares bien ventilados sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen blando, depresible, signo del lienzo húmedo negativo, timpánico, peristalsis aumentada, sin datos de irritación peritoneal. Extremidades con llenado capilar de 2 segundos, pulsos normales. Desarrollo psicomotor balbucea, presiona objetos con la mano, atiende sonidos, reconoce a los padres, se sienta con apoyo.
Preguntas.
- ¿Cuál es su diagnóstico? Sustente su diagnóstico.
- ¿Qué factores de riesgo encuentra en el caso presentado?
- ¿Qué datos a la exploración física encuentra de importancia?
- ¿Le solicitaría al paciente algún estudio paraclínico? Sustente su respuesta.
- ¿En qué pacientes se recomienda el estudio microbiológico?
- ¿Qué manejo le daría al paciente?
- ¿En que pacientes se recomienda manejo antimicrobiano?
- ¿Qué acciones le daría a los padres para prevenir complicaciones?
- ¿Qué recomendaciones de educación para la salud la haría a los padres para evitar futuros eventos similares a éste?
- Una vez remitido el cuadro clínico motivo de consulta, ¿qué recomendaciones en cuanto a la alimentación le daría a los padres?
- ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en enfermedad diarreica aguda?
1. Gastroenteritis viral aguda sin deshidratación clínicamente detectable, Bajo peso para la edad.
ResponderEliminar2. Hacinamiento, No cuentan con los Sistemas básicos de urbanización (Drenaje y Agua Potable), Niño menor de 6 meses, Bajo peso al nacer, No está al corriente con sus Inmunizaciones, Lactancia Materna exclusiva corta, Bajo peso para la edad.
3. Palidez tegumentaria, Mucosa oral regularmente hidratada. Además es importante notar que el paciente tiene signos vitales estables, presenta llanto con lágrimas, lienzo húmedo negativo ya que nos habla que no existe un grado de deshidratación importante.
4. No, no solicitaría ningún estudio. Ya que el paciente no cuenta con datos de deshidratación moderada o grave que muestre compromiso circulatorio, y mucho menos estudio microbiológico considerando que la principal causa de gastroenteritis es de origen viral.
5. Incertidumbre en el diagnóstico de gastroenteritis aguda, Diarrea con moco o sangre que presenten manifestaciones de enfermedad grave: Enfermedades Intestinales inflamatorias no infecciosas, Enf. Quirúrgicas, Infección por E. Coli enterohemorrágica, Asociada a colitis pseudomembranosas, Persistencia > 7 días, Sospecha de septicemia, Inmunocomprometidos, Antecedente de viaje reciente al extranjero.
6. Plan A de Hidratación con vida suero oral: Suero oral: <1 año: 1 sobre/día + 75ml (1/2 taza) por evacuación. La OMS recomienda rehidratación por 4 hrs y puede ser dado en alícuotas 5 ml/kg c/ 15 min siempre y cuando sea posible. Alimentos para prevenir desnutrición: Continuar lactancia materna o leche usual y>6 meses post‐ablactación: papa, manzana, 1c aceite de cocina en cada comida. Lentamente para evitar el vómito, NO jugos embotellados o enlatados, refrescos
7. Sospecha o confirmación de sepsis, Diseminación extraintestinal, Menores de 6 meses c/ gastroenteritis por salmonella, Enterocolitis pseudomembranosa asociado a C. Difficile, giardiasis, shigelosis, disenteriforme,amebiasis disenteriforme o cólera, Niños que han viajado al extranjero.
8. No suspender alimentación con leche con fórmula, No dar alimentos sólidos, Ofrecer electrolitos orales, En niños con datos de alarma no dar otros líquidos que no sean SRO, No dar jugos o bebidas carbonatadas.
9. Intervenciones como suministro y calidad del agua, lavado de manos con jabón, Mejorar los sistemas de cloración doméstica. Vacunación de GPI/HRV.
10. Continuar con Fórmula y Otorgar gran variedad de alimentos nutritivos frutas (las de época del año) verduras (papas, lentejas verdes, zanahoria, y frijoles, col, apio), cereales gluten 1 alimento a la vez poner atención en el tamaño de las porciones, utilizar calcio como fuente de lácteos, evitar huevo, chocolate y fresa
11. Niños con deshidratación moderada-severa, Niños menores de 6 meses, más de 8 evacuaciones líq. En 24 hrs, Más de 4 vómitos en 24 hrs., Cuando se piense que los padres o cuidadores sean inhábiles para manejar las condiciones de los niños.
Buena noche Ale, gracias por tu participación y esfuerzo, solo comentarte que faltó sustentar tus diagnósticos, recuerda que en los menores de 5 años siempre es adecuado comentar si el desarrollo psicomotor está acorde a la edad, y el bajo peso para la edad habrá que clasificarlo en grado de desnutrición pues de ello dependerá manejo en primer o segundo nivel.Por otra parte, en cuanto a la alimentación una vez que ha cedido el cuadro diarreico será importante tener presente la edad del paciente y el esquema de ablactación que se recomienda según la edad.
Eliminar1. ¿Cuál es su diagnóstico? Sustente su diagnóstico.
ResponderEliminar• Gastroenteritis viral con deshidratación leve
• Bajo peso
2. ¿Qué factores de riesgo encuentra en el caso presentado?
• Lactancia materna escasa
• Vacunación incompleta
• Hacinamiento
3. ¿Qué datos a la exploración física encuentra de importancia?
• Bajo peso, mucosa oral regularmente hidratada, presencia de lagrimas al llanto, no hay datos de dificultad respiratoria, signo del lienzo negativo, llenado capilar conservado.
4. ¿Le solicitaría al paciente algún estudio paraclínico? Sustente su respuesta.
• No, debido a la exploración física no se encuentran datos de alteración hemodinámica que me indique la necesidad de algún estudio complementario.
5. ¿En qué pacientes se recomienda el estudio microbiológico?
• Presencia de desnutrición moderada o severa, tener duda en cuanto al agente causante, persistencia por mas de 7 días no obstante ya con tratamiento médico.
6. ¿Qué manejo le daría al paciente?
• Plan A: hidratación con vida suero oral en menores de 1 año 75 ml en cada evacuación Sobre de vida suero oral preparado para 24 horas
• Según la OMS se inicia por 4 horas revalorándolo para observar si se continua con el mismo plan o se valora cambiar al plan B ó C.
• Otros alimentos que se pueden utilizar es dar atoles, papa, manzana.
7. ¿En que pacientes se recomienda manejo antimicrobiano?
• Cuando existe la sospecha de salmonella, shigella. Presencia de septicemia.
8. ¿Qué acciones le daría a los padres para prevenir complicaciones?
• Vigilancia de las evacuaciones, presencia de llanto sin lagrimas, aumento de la frecuencia respiratoria, llenado capilar
• No suspender la alimentación con formula y estarlo hidratando conforme a lo mencionado anteriormente.
9. ¿Qué recomendaciones de educación para la salud la haría a los padres para evitar futuros eventos similares a éste?
• Mejorar su hacinamiento, lavado de manos con agua y jabón, poner al corriente el esquema de vacunación
10. Una vez remitido el cuadro clínico motivo de consulta, ¿qué recomendaciones en cuanto a la alimentación le daría a los padres?
• Continuar con formula y mantener al bebe en un régimen balanceado de frutas y verduras, incluyendo cereales.
11. ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en enfermedad diarreica aguda?
• Diarrea con gasto alto con volúmenes importantes en las heces
• Vomito persistente
• Enfermedad grave subyacente
• Menores de 2 meses de edad.
Buenas noches Elizabeth, gracias por tus aportaciones, quisiera sugerirte que falta complementar algunas de tus respuestas y sustentar tus diagnósticos; mi recomendación es clasificar el grado de peso bajo y como se encuentra el estado psicomotor según la edad ya que son parte importante de la vigilancia del menor de 5 años. Si tomamos en cuenta las clasificaciones que menciona la GPC este paciente no estaría deshidratado, lo cual pudo lograrse gracias a que los padres de forma inicial ofrecieron vida suero oral.Identificar los factores de riesgo nos permitirán establecer acciones oportunas tanto en éste como en otros pacientes para evitar el desarrollo de enfermedades, en este caso no sólo se limita a los tres que nos mencionas. Sería de gran aprendizaje que pudieras analizar más a fondo las guías de práctica clínica para la revisión de futuros casos clínicos.
Eliminar1. ¿Cuál es su diagnóstico? Sustente su diagnóstico.
ResponderEliminarDiarrea aguda sin deshidratación clínicamente detectable probablemente viral. Según el cuadro clínico, el número de evacuaciones aumentadas en frecuencia y disminuidas en consistencia incluso liquidas, constituyen los datos del síndrome diarreico. El niño presenta llanto con lágrimas, irritabilidad, el signo de lienzo húmedo aún no se encuentra presente y tolera adecuadamente la vía oral, así que la exploración se corresponde a diarrea aguda sin deshidratación clínicamente detectable. Es probablemente viral debido al tiempo de evolución, que no presenta fiebre, dolor abdominal ni heces con moco o sangre.
Desnutrición leve. El peso esperado para su edad según la GPC de desarrollo y crecimiento, debería pesar 7,8 kg, lo cual corresponde las desviaciones estándar de entre -1 y -2 y a un déficit de 23%, colocándolo en desnutrición grado 1. También presenta talla ligeramente baja para su edad.
Adecuado desarrollo para su edad. ya sostiene su cuello, se interesa por seguir objetos con la mirada.
2. ¿Qué factores de riesgo encuentra en el caso presentado?
La edad menor de 6 meses, bajo peso al nacer, la desnutrición, debido a que el cuadro inicio hace 3 días, probable deshidratación de más de 1 día, falta de lactancia materna a temprana edad y durante el cuadro. En cuanto a características de la casa, el hacinamiento, falta de agua potable y drenaje.
3. ¿Qué datos a la exploración física encuentra de importancia?
Los datos que nos orientan acerca del estado de hidratación del paciente: que esta reactivo, probablemente con buena apariencia, con fontanela anterior normotensa, tono ocular normal, llanto con lágrimas, la hidratación de mucosas, patrón respiratorio y frecuencia cardiaca normal, el signo de lienzo húmedo negativo, el llenado capilar normal.
4. ¿Le solicitaría al paciente algún estudio paraclínico? Sustente su respuesta.
No, debido a que según la GPC en niños con diarrea aguda o los que se rehidrataron con solución de rehidratación oral, no se deben pedir de forma rutinaria pruebas de laboratorio. El paciente no presenta deshidratación grave con compromiso circulatorio, moderada con sospecha de hipernatremia, antecedentes o hallazgos incompatibles con diarrea sencilla, diagnostico poco claro o comorbilidad, ni necesidades de rehidratación intravenosa o por gastroclisis, en cuyo caso, deberían solicitarse electrolitos séricos, urea creatinina y bicarbonato.
5. ¿En qué pacientes se recomienda el estudio microbiológico?
En niños que han estado recientemente en el extranjero, que no ha mejorado después de 7 días, o cuando hay incertidumbre del diagnóstico de la gastroenteritis. Siempre debe realizarse en sospecha de septicemia, cuando exista moco o sangre en las evacuaciones o si el niño está inmunodeprimido.
6. ¿Qué manejo le daría al paciente?
ResponderEliminarOrientación acerca de la enfermedad del paciente (etiología, causas, factores modificables, que es un cuadro que se autolimita), incrementar los líquidos habituales, incrementado la cantidad y evitando las bebidas carbonatadas y los jugos, incluyendo la solución de rehidratación oral de baja osmolaridad, la cual se preparará en un litro de agua y se ofrecerá en pequeñas cantidades a intervalos frecuentes, por 4 horas, en cantidad aproximada a 5ml/kg cada 15 minutos, para incrementar paulatinamente cantidad y disminuir la frecuencia. Orientar acerca de los datos de alarma con el fin de propiciar nueva consulta médica oportuna en caso de empeoramiento, identificando datos de deshidratación como intolerancia a la vía oral, mal estado general, irritabilidad o letargo, ojos hundidos, taquicardia, taquipnea, y disminución de la turgencia de la piel, o en caso de no ceder el cuadro en 5 o 7 días, que los vómitos duren más de 3 días o se agreguen evacuaciones con moco o sangre.
7. ¿En qué pacientes se recomienda manejo antimicrobiano?
Con sospecha o confirmación de sepsis, con infección bacteriana con diseminación extra intestinal, menores de 6 meses con gastroenteritis por salmonella, desnutrido o inmunocomprometido por gastroenteritis por Salmonella y en caso de enterocolitis pseudomembranosa asociada a Clostridium difficile, giardiasis, shigelosis disenteriforme, amebiasis disenteriforme o cólera.
8. ¿Qué acciones le daría a los padres para prevenir complicaciones?
No suspender la alimentación con leche materna, iniciar con la rehidratación oral al inicio del cuadro enteral, no dar alimentos sólidos, en niños con datos de alarma no dar líquidos distintos al suero de rehidratación oral, considerar el uso de líquidos habituales si no aceptan el SRO y evitar los jugos y las bebidas carbonatadas.
9. ¿Qué recomendaciones de educación para la salud la haría a los padres para evitar futuros eventos similares a éste?
Mejorar en medida de lo posible el suministro y calidad de agua, sanidad e higiene, realizar lavado de manos con jabón, al preparar alimentos, antes de comer, después de ir al baño, mejorar sistema de cloración y almacenamiento de agua, y realizar un adecuado manejo de las excretas en la fosa séptica, completar el esquema de vacunación.
10. Una vez remitido el cuadro clínico motivo de consulta, ¿qué recomendaciones en cuanto a la alimentación le daría a los padres?
Debido a que estaba alimentado normalmente con fórmula, la alimentación se deberá reiniciar tan pronto como sea posible, de la manera como tenía su cuadro de alimentación anterior, con papillas y fórmula, evitando alimentos grasosos.
11. ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en enfermedad diarreica aguda?
Niños con deshidratación moderada o severa, menores de 6 meses, más de 8 evacuaciones líquidas en 24 horas, más de 4 vómitos en 24 horas, y aquellos quienes sus padres o cuidadores parezcan inhábiles para manejar las condiciones de los niños satisfactoriamente en el hogar.
Buena noche Mariana, gracias por tus aportaciones, se nota tu esfuerzo en las actividades dentro del foro.
EliminarConcuerdo con Alejandra en que el diagnostico del paciente es la gastroenteritis viral sin deshidratación clínicamente detectable, y no se encuentra con deshidratación leve, debido a los hallazgos de la exploración. En caso de haber presentado irritabilidad, sed abundante, fontanela anterior deprimida, llanto sin lagrimas y signo del lienzo húmedo podría considerarse ya la deshidratacion leve. Con relación al manejo de reposición de pérdidas, lo ideal sería conocer el peso inicial y el presente del niño para el cálculo del deficit de agua.
ResponderEliminarComo comentas sería ideal el saber el peso exacto antes del cuadro diarreico pues puede cambiar el manejo en cada paciente, desafortunadamente la visita al médico es mensual en la mayoría de los menores de un año, pero nunca es tarde para emprender acciones que nos ayuden a dar la mejor atención a los pacientes.
Eliminar1.- Desnutrición leve con talla ligeramente baja según la tabla Trejo y Pérez, diarrea aguda viral ya que presenta 3 o mas evacuaciones disminuidas de consistencia en 24 horas asociado a vómito, sin moco ni sangre, sin fiebre; esto sin deshidratación clínicamente detectable, ya que se encuentra sin compromiso en el estado de alerta, signos vitales estables, piel sin disminución de la turgencia y llenado capilar normal.
ResponderEliminar2.- Peso bajo al nacer, lactancia materna interrumpida alimentado de manera mixta con fórmula, lactante de 6 meses con desnutrición leve, esquema de vacunación incompleto, hacinamiento, agua de pipa y fosa séptica.
3.- Todos, signos vitales estables, sometometría con las alteraciones ya comentadas, estado de conciencia alerta, no tiene ojos hundidos, ni fontanela deprimida ni llanto sin lagrimas que son datos de deshidratación, mucosas con hidratación aceptable, abdomen no quirúrgico, llenado capilar normal.
4.- No, si no presenta datos de deshidratación importante no es necesario solicitar electrolitos séricos y ya que el cuadro orienta hacia una etiología viral no se justifica pedir estudio de moco fecal ni cultivo ya que se autolimita y la mejoría se ve antes de tener resultados ya cuando las decisiones has sido tomadas.
5.- Pacientes inmunocomprometidos, viajes recientes al extranjero, moco o sangre en evacuaciones, diarrea que no mejora en 7 días, duda sobre el diagnóstico y sospecha de septicemia.
6.- Plan A de hidratación, la OMS recomienda se realice hidratación en 4 horas, se indica aumenta de ingesta habitual de líquidos que normalmente toma el niño, agregando 75ml de electrolitos orales por cada evacuación diarreica o vómito, se dan datos de alarma.
7.- Sospecha o confirmación de sepsis, menores de 6 meses con infección por salmonella, desnutridos o inmunocomprometidos infectados por salmonella, enterocolitis pseudomembranosa, viajes al extranjero.
8.- Adecuada alimentación habitual e hidratación aumentada añadiendo el vida suero oral, con signos de alarma para acudir a urgencias en caso de presentarse. No jugos ni bebidas gaseosas.
9.- Lavado de manos con agua y jabón, hervir el agua que se utilice para consumo humano, adecuado manejo de excretas y fosa. Evitar hacinamiento. Vacunas al corriente.
10.- Continuar alimentación habitual, papillas de frutas, verduras y cereales evitando irritantes y grasas.
11.- Deshidratación moderada o severa, menores 6 meses, evacuaciones disminuidas de consistencia mas de 8x24, vomitos 4x24.
Enrique trata de ser puntual en tus aportaciones al foro, pues los retrasos en cuanto al programa bajan puntos en la evaluación final de las actividades académicas; recuerda que nunca es tarde para mejorar y que siempre a futuro habrá beneficios de esos pequeños cambios que tal vez veamos como insignificantes. Si hay algún problema en el cual pueda apoyarte podemos platicarlo.
EliminarComentario a las respuestas de elizabeth:
ResponderEliminarCompletar algunas respuestas, factores de riesgo tambien se incluye falta de agua potable y fosa séptica, se debe indicar estudio microbiologico en pacientes inmunodeprimidos y con datos de disenteria, iniciar antibiotico en enterocolitis pseudomembranoso y viajes recientes al extranjero, en la exploración física son importantes los datos de alarma y como criterios de referencia la guía menciona edad menor a 6 meses.
Respuestas:
ResponderEliminar1. Diarrea aguda sin deshidratación. Cambio de consistencia de las evacuaciones a líquidas, aumento de la frecuencia y número de evacuaciones que se acompaña de vómito con una duración de 3 días de evolución, sin datos físicos de deshidratación. Desarrollo psicomotor adecuado. Lactante con desnutrición leve con talla ligeramente baja: peso y talla entre -1 y -2 desviaciones estándar, según tablas de Trejo y Pérez.
2. Son factores de riesgo: bajo peso al nacer, primer hijo, lactancia materna menor a 6 meses, ablactación temprana, cuadro de inmunizaciones incompleto, hacinamiento en el hogar, falta de agua potable y drenaje, desnutrición.
3. Palidez tegumentaria, mucosa oral regularmente hidratada, peristalsis aumentada. Ausencia de signos de deshidratación.
4. No se recomienda que las pruebas de laboratorio se realicen de manera rutinaria en niños con signos y síntomas de diarrea aguda, ni en niños que se rehidrataron con solución oral. En este caso el cuadro clínico de diarrea es de características virales por lo que no se requiere de investigación microbiológica de las heces. Sin embargo por estar el paciente desnutrido sería pertinente realización de BHC para detectar anemia, inmunocompromiso.
5. El estudio microbiológico debe considerarse si el niño ha estado recientemente en el extranjero, la diarrea no ha mejorado al séptimo día, hay incertidumbre en el diagnóstico de gastroenteritis. Y debe hacerse si se sospecha de septicemia, hay moco o sangre en las evacuaciones o el niño está inmunocomprometido.
6. El tratamiento sería continuar con la fórmula habitual y vida suero oral, para evitar deshidratación recurrente (riesgo por ser lactante de bajo peso al nacer) dar vida suero oral 5ml/kg de peso después de cada evacuación abundante, evitar bebidas gasificadas. Uso de prebióticos como lactbacilus bifidus como adyuvante al tratamiento. La OMS y UNICEF recomiendan dar 20mg de zinc por 10 a 14 días como parte del tratamiento para diarrea.
7. El tratamiento antimicrobiano deberá iniciarse en casos de diarrea invasiva, en niño con sospecha o confirmación de sepsis, con infección bacteriana con diseminación extraintestinal, niño desnutrido o inmunocomprometido con gastroenteritis por salmonella, con enterocolitis pseudomembranosa asociada a Clostridium difficile, giardiasis, shigelosis disenteriforme, amebiasis disenteriforme o cólera.
8. Para prevenir complicaciones se recomienda continuar con leche habitual, dar terapia de rehidratación oral al inicio del cuadro enteral en casa, no dar alimentos sólidos, en niños con focos rojos ( aspecto decaído, respuesta alterada, ojos hundidos, taquicardia, taquipnea, disminución de la turgencia de la piel) no dar otros líquidos que no sean vida suero oral, no dar jugos o bebidas carbonatadas.
9. Como parte de la educación para la salud se le recomienda a los padres el lavado de manos con agua y jabón en cada miembro de la familia, mejorar el suministro, calidad e higiene del agua, en próximo hijo lactancia materna exclusiva los primeros 6 meses de vida, mejorar sistema de cloración doméstica, el almacenamiento seguro de agua potable y asegurar la eliminación adecuada de excretas.
10. Una vez cedido el cuadro diarreico se recomendará a los padres continuar con fórmula habitual, no dar alimentos sólidos, reintroducción temprana de la alimentación, evitar dar jugos y bebidas carbonatadas.
11. Son criterios de referencia a segundo nivel: niños con deshidratación moderada a severa, niños menores de 6 meses, niños con más de 8 evacuaciones líquidas en 24 horas, niños con más de 4 vómitos en 24 horas, aquellos niños de quienes sus padres o cuidadores se piense sean inhábiles para manejar las condiciones de los niños en el hogar satisfactoriamente