CASO CLÍNICO.
IVU EN EL EMBARAZO.
Femenino de 37 años de edad con los siguientes antecedentes gineco-obstétricos menarca 12 años, ritmo 28x3, IVSA 17 años, parejas sexuales 2, G2, P0, C1, AO. FUP 20/08/97, se realizó cesárea por sufrimiento fetal agudo por circular de cordón apretada a cuello. FUM 30/07/12, FPP 05/05/2013. Acude a su primera visita prenatal en UMF a las 18 SDG sin referir sintomatología de vasoespasmo, urinaria o genital, con paraclínicos particulares que reportan glucosa 79, VDRL negativo, BHC con Hb 14, Hto 37, grupo y Rh 0 positivo. En su segunda visita prenatal a las 22 SDG refiere haber cursado con urgencia urinaria así como disuria y polaquiuria de 3 días de evolución acudiendo con facultativo quien prescribe nitrofurantoína 1x2x5. Acude a su tercera visita prenatal con EGO de control realizado 10 días después de terminado el tratamiento con pH 6, densidad 1010, leucocitos 10-12 por campo, células epiteliales y bacterias abundantes, sin referir sintomatología urinaria, iniciándose manejo con ampicilina 1x4x7. Tres semanas después acude a consulta refiriendo disuria, polaquiuria, hematuria, pujo y tenesmo vesical, con fiebre no cuantificada. Agregándose naúsea y vómito de aspecto gástrico. EF FC 98, FR 20, TA 100/66, Temp, 38C . Alerta, hidratada, adecuada coloración tegumentaria, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos sin agregados, abdomen con FU 24cm, SL, DI, FCF 128lpm, motilidad fetal presente, tono uterino normal, puntos ureterales medio izquierdo positivo y giordano positivo izquierdo. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, sin edemas.
Con base en el resumen clínico conteste las siguientes preguntas:
- ¿Qué factores de riesgo obstétricos identifica en la paciente?
- ¿Qué acciones realizaría en la primera consulta prenatal?
- ¿Qué diagnóstico establece en la segunda visita prenatal?
- ¿Considera que el tratamiento otorgado a la paciente es el adecuado? Sustente su respuesta.
- ¿Qué diagnóstico podría establecer en su tercera visita prenatal?
- ¿Cuál estudio paraclínico indicaría para sustentar dicho diagnóstico?
- ¿Qué tratamiento consideraría sería el óptimo para esta paciente?
- ¿Cuál sería su diagnóstico en la cuarta visita prenatal y qué datos lo sustentan?
- ¿Cuál sería su manejo?
- ¿Qué acciones indicaría a la paciente como parte de su tratamiento no farmacológico?
Análisis de: Mariana Berenice Colli Cortés MPSS
ResponderEliminar1. ¿Qué factores de riesgo obstétricos identifica en la paciente?
Edad mayor a 35 años, cesárea previa, infección crónica de vías urinarias
2. ¿Qué acciones realizaría en la primera consulta prenatal?
• Realizar historia clínica
• Identificación de factores de riesgo obstétrico
• Realizar exploración física completa con especial atención en registrar signos vitales y somatometria: peso inicial, Tensión Arterial, y TAM.
• En caso de detectar enfermedad, dar información acerca de medidas higiénico dietéticas y tratamiento específico
• Proporcionar educación para el autocuidado de la salud durante el embarazo
• Prescribir 5 mg/dia de ácido fólico y 100 mg/8 horas de sulfato ferroso o fumarato ferroso durante todo el embarazo
• Solicitar biometría hemática, glucemia, examen general de orina, VDRL, grupo sanguíneo y Rh, en caso de que se desconozca o que no se haya realizado en los últimos 3 años, solicitar Papanicolaou y detección de VIH si tiene factores de riesgo
• Citar en 7 días para continuar control, revisar los resultados de laboratorio y re-evaluar riesgo obstétrico
• Enviar a la paciente a Medicina Preventiva para que se le aplique primera dosis de toxoide tetánico, a Odontología Preventiva, al servicio de Nutrición para que se le otorgue asesoría dietética en el embrazo y a Trabajo Social para ser incluida en grupos de información general de los cuidados durante el embarazo o con la Enfermera Materno Infantil.
3. ¿Qué diagnóstico establece en la segunda visita prenatal?
Infección de vías urinarias bajas: cistitis aguda. Durante el embarazo 10-20% de las embarazadas pueden presentar una infección de vías urinarias, que de no tratarse y erradicarse se asocian con amenaza de parto pretérmino y parto pretérmino.
4. ¿Considera que el tratamiento otorgado a la paciente es el adecuado? Sustente su respuesta.
No, debido a que se proporcionó un tratamiento en niveles subterapéuticos, la dosis de la Nitrofurantoína es de 100mg cada 6 horas por 10 a 15 días.
5. ¿Qué diagnóstico podría establecer en su tercera visita prenatal?
Bacteririuria asintomática, debido a la ausencia de síntomas típicos y a la presentación de resultados de EGO patológicos, donde la alcalinización de la orina, leucocituria y bacterias abundantes indican no resolución de la cistitis aguda. Es la complicación urinaria más frecuente, hasta en el 2-7% de los embarazos.
Continuación de Análisis de: Mariana Berenice Colli Cortés MPSS
ResponderEliminar6. ¿Cuál estudio paraclínico indicaría para sustentar dicho diagnóstico?
Un Urocultivo, debido a que el diagnóstico de bacteriuria asintomática se sospecha con la presencia de 10 o más bacterias y/o leucocitos por campo en el EGO, y se confirma o descarta con los resultados del urocultivo, el que se considera positivo cuando se reportan más de 100,000 colonias formadoras de bacterias.
7. ¿Qué tratamiento consideraría sería el óptimo para esta paciente?
Insistir en medidas higiénico dietéticas. El esquema antibiótico que puede darse después de la nitrofurantoina puede ser ampicilina oral 500 mg, cada 6 horas por 10 días.
8. ¿Cuál sería su diagnóstico en la cuarta visita prenatal y qué datos lo sustentan?
Pielonefritis, por los antecedentes de cistitis no controlada, la persistencia de la sintomatología irritativa del aparato urinario (disuria, polaquiuria, hematuria, pujo y tenesmo vesical), la presencia de fiebre, ataque al estado general, náuseas y vomito, y los datos de la exploración física: el punto ureteral medio izquierdo positivo, el Giordano positivo izquierdo
9. ¿Cuál sería su manejo?
Debido a que el esquema con Nitrofurantoina y ampicilina no mostraron respuesta favorable, puede usarse:
Ceftriaxona 1-2 gr intramuscular cada 12 horas por 5 días y continuar con nitrofurantoina oral 100 mg una cada 6 horas por 10 días.
O
Amikacina 500mg intramuscular cada 12 horas por 5 días y continuar con nitrofurantoina oral 100 mg una cada 6 horas por 10 días.
Posteriormente, se debe solicitar examen general de orina y urocultivo, a las 2 semanas de terminado el tratamiento. Si el resultado continua positivo debe indagarse en la adherencia de la paciente al tratamiento, el seguimiento de las recomendaciones higiénico dietéticas, y de ser pertinente, realizarse la referencia al 2° nivel de atención por Pielonefritis o infección de vías urinarias de repetición.
10. ¿Qué acciones indicaría a la paciente como parte de su tratamiento no farmacológico?
Las medidas higiénico dietéticas son: ingesta abundante de líquidos, así como consumo de líquidos acidificadores de la orina como jugo de arándano o agua de Jamaica, adecuada limpieza genital después de las evacuaciones, aseo adecuado de genitales en el baño diario, cambio de ropa interior por periodos mayores a 24 horas, uso de ropa interior de algodón e ir a orinar cada que se sienta el deseo.
Buen día Mariana, gracias por tus aportaciones al blog. Puedo agregar lo siguiente: en pregunta 1 otro factor de riesgo es el periodo intergenésico largo. En la 2 solo faltaría indicar el urocultivo. En la 4 la duración que establece la GPC es de 7 días. En la 6 el que las unidades formadoras de colonias deben ser de un solo germen.En la 7 es amoxicilina 500mg cada horas por 14 días, y por último en la 9 se establece que ante una pielonefritis el manejo en primer nivel es un envío urgente a segundo nivel.
Eliminar1) Qué factores de riesgo obstétricos identifica en la paciente?
ResponderEliminar• Edad materna avanzada, ivu´s de recurrencia con presencia de resistencia al antibiótico.
2) ¿Qué acciones realizaría en la primera consulta prenatal?
• Dependiendo de la semana en la que se presenta la paciente:
o Si se presenta en las primeras semanas de gestación seria comprobación del embarazo.
o En general se le solicitan laboratorios: biometría hemática, química sanguinea, grupo y Rh sanguíneo, VDRL, prueba de VIH, EGO.
o A nivel historia clínica enfocarse en antecedentes ginecoobstetricos, no obstante interrogar todo. Identificación de factores de riesgo obstétrico. Realizar exploración física completa con especial atención en registrar signos vitales y somatometria: peso inicial, Tensión Arterial, y TAM. En caso de detectar enfermedad, dar información acerca de medidas higiénico dietéticas y tratamiento específico
o Proporcionar educación para el autocuidado de la salud durante el embarazo
o Tratamiento al inicio embarazo es prescribir 5 mg/dia de ácido fólico y 100 mg/8 horas de sulfato ferroso o fumarato ferroso durante todo el embarazo
3) ¿Qué diagnóstico establece en la segunda visita prenatal?
• En la segunda consulta se establece la presencia de una infección de las vías urinarias.
4) ¿Considera que el tratamiento otorgado a la paciente es el adecuado? Sustente su respuesta.
• Considero que fue buena la elección debido a que es un medicamento que a nivel del embarazo no existe evidencia de alteraciones en el 1º-2º trimestre. No obstante considero que se hubiera empezado con amoxicilina/clavulanato ó ampicilina/sulbactam que es la primera elección.
5) ¿Qué diagnóstico podría establecer en su tercera visita prenatal?
• Cistitis de repetición a descartar pielonefritis
6) ¿Cuál estudio paraclínico indicaría para sustentar dicho diagnóstico?
• Sedimento urinario, BH completa, urocultivo, PFH, PFrenal,
7) ¿Qué tratamiento consideraría sería el óptimo para esta paciente?
• Ampicilina 1x3x10 o Cefalexina 500mg 1x4x10
8) ¿Cuál sería su diagnóstico en la cuarta visita prenatal y qué datos lo sustentan?
• Pielonefritis
9) ¿Cuál sería su manejo?
• Pielonefritis: amikacina 500mg c/12hrs x10dias
• GEPI: ciprofloxacino: 500mg c/12hrs x7 días (al igual nos ayuda p/ Pielonefritis)
10) ¿Qué acciones indicaría a la paciente como parte de su tratamiento no farmacológico?
• Evitar alimentos no irritantes, reposo, valorar higiene personal (cambio de ropa interior, hábitos en el baño), evitar relaciones sexuales.
En conclusión considero que desde la consulta 2º se debió de mandar EGO con urocultivo con antibiograma. El principal medicamento que se debió de utilizar debió ser una penicilina y revalorar con antibiograma antes de cambiar tratamiento. Al ver resistencia al medicamento continuar con la segunda línea de antibiograma o hacer doble esquema. Al final se le agrega una infección gastrointestinal que pudiese estar o no relacionada.
Hola Elizabeth, revisando tus respuestas te doy mis aportaciones: como factores de riesgo faltarían periodo intergenésico largo y el antecedente de cesárea; de lo que se solicita en la primera consulta sólo nos faltaría el urocultivo; en la tercera respuesta siendo más específicos se trataría de una cistitis aguda y en la cuarta respuesta el manejo es nitrofurantoína pero la dosis indicada a la paciente no es la adecuada; la respuesta 5 el diagnóstico de sospecha es bacteriuria asintomática y para corroborarla se requiere un rocultivo (respuesta 6), y en la 7 la ampicilina por la resistencia bacteriana dejó de ser una elección en la GPC dando lugar a la amoxicilina y cefalexina como otras opciones. En tu respuesta 8 solo te faltó indicar en base a que datos sustentas tu diagnóstico. En relación a la respuesta 9 el manejo es envío a segundo nivel si te encuentras como médico de primer nivel.Gracias por tus comentarios.
EliminarHola Liz... En relación con tus respuestas concuerdo con la Dra. en la respuesta número 4 si fue correcto el fármaco sin embargo las dosis son subterapéuticas según la guía de práctica clínica. Aunque según la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas en una actualización en Sept 2012 recomienda Nitrofurantoína 100 mg c/ 12 hras por 5 días, pero ahi tendríamos que tomar en consideración que la resistencia varía mucho de acuerdo a la Entidad de la que se trate. En la pregunta No. 5 más que una cistitis de repetición se trata de una bacteriuria asintomática. En la pregunta Núm. 9, no creo que tenga una GEPI, yo me orientaría más a que la sintomatología es secundaria a la afección sistémica. De igual forma según leí en UpToDate las Fluoroquinolonas están contraindicadas en el embarazo. En el resto de tus comentarios estoy de acuerdo. Saludos!
EliminarEnrique Gutierrez Gonzalez
ResponderEliminar1 R = Edad materna avanzada, cesárea previa, sin control prenatal durante primer trimestre.
2 R = Diagnóstico de embarazo. Historia clínica completa, Identificar factores de riesgo obstétrico, realizar medición y registro de peso, talla, IMC, TA, en el caso de nuestra paciente medir fondu uterino; solicitar paraclínicos: BH completa, grupo sanguíneo y Rh, EGO VDRL. Detección de VIH y VHB. Calcular SDG y FPP; en caso de FUR no confiable solicitar USG de primer trimestre. En el caso de nuestra paciente se solicita USG para identificar anomalías estructurales.
Se indican 400 mcg de ácido fólico antes de la concepción y hasta las 12 SDG. Suplementación con hierro en hemoglobina <11g/Dl.
3 R = Infección del tracto urinario bajo en embarazo – Cistitis.
4 R = No, el tratamiento no es adecuado debido a que la guía indica la posología de Nitrofurantoina oral 100mg c/6 horas durante 7 días en caso de cistitis + Tratamiento no farmacológico + Urocultivo de control al terminar el tx farmacológico.
5 R = Se podría sospechar de Bacteriuria Asintomática, sin embargo el examen general de orina no es la prueba de oro para su diagnóstico ya que tiene una sensibilidad baja.
6 R = La prueba de oro para el diagnóstico de Bacteriuria asintomática según la guía de práctica clínica es el urocultivo, se establece al aislar mas de 100,000 unidades formadoras de colonias/ml de un solo microorganismo.
7 R = El tratamiendo de la bacteriuria es el mismo que el de la cistitis, nitrofurantoina oral 100mg c/6 horas por siete días o bien amoxicilina oral 500mg c/8 horas por 7 días como segunda opción + Tratamiento no farmacológico + Urocultivo de control al terminar el tx farmacológico.
8 R = Pielonefritis, el antecedente de cistitis mal tratada, mas la persistencia de síntomas irritativos urinarios, más datos de afección sistémica como la fiebre a pesar de ser no cuantificada, mas nausea y vómito. Exploración física FC 98 l/min, punto ureteral medio y Giordano izquierdo positivos.
9 R = En caso de diagnóstico de pielonefritis la conducta a seguir es envío inmediato a segundo nivel de atención como lo indica la guía de práctica clínica.
10 R = Ingesta de abundantes líquidos, vaciamiento completo de vejiga de forma frecuente y tras las relaciones sexuales, aseo genital adecuado, uso de ropa de algodón, se recomienda la ingesta diaria de jugo de arandano.
Buenas tardes Enrique, gracias por tus aportaciones. Te comento lo siguiente: en la primera respuesta faltaría agregar periodo intergenésico largo y las infecciones de vías urinarias recurrentes; en la segunda respuesta te agregaría el urocultivo; en la 7 como se trata de una infección persistente la duración del tratamiento se puede extender hasta 14 días.
EliminarAlejandra Alarcón Sotelo.
ResponderEliminar1.Los factores de riesgo obstétrico que identifico me permiten catalogar a la paciente en un riesgo obstétrico intermedio debido a que cuenta con una Edad mayor de 34 años asi como el antecedente de Infección de vías urinarias en etapas previas
2. En la 1ra consulta prenatal se debe identificar mujeres con riesgo alto de resultados adversos del embarazo (DM, Preeclampsia, Hipertensión Arterial, Nefropatías),
Descartar Incompatibilidad grupo y Rh, , anemia hipocrómica o megaloblástica,sífilis.
Solicitar Grupo y Rh, BH, EGO, Y VDRL, Detección VIH y VHB.
3. Mi impresión diagnóstica en la segunda consulta es que la mujer cursa con una infección de vías urinarias, por la sintomatología que revela inflamación del tracto urinario bajo y de acuerdo al sitio de proliferación de las bacterias, se trata de una Cistitis Aguda.
4. No, no es el adecuado, debido a que la dosis indicada a la paciente es insuficiente. La dosis recomendada de acuerdo a La Guía de Práctica Clínica es Nitrofurantoína 100 mg cada 6 horas por 7 días o Amoxicilina 500 mg VO cada 8 hras por 7 días
5. En la tercera visita mi impresión diagnóstica consiste en una Bacteriuria asintomática, ya que la paciente no presenta los síntomas típicos de Infección aguda del tracto urinario sin embargo por el Examen general de Orina podemos demostrar la presencia de Bacterias en orina, sin embargo la prueba de elección para diagnóstico de BA es el Urocultivo.
6. Como había comentado, el diagnóstico de elección se realiza en base a un Urocultivo encontrando > 100 000 UFC/ml de un solo germen, por lo que ese sería el estudio que solicitaría. Y en caso que sea positivo se debe enviar a un 2do nivel para tratamiento por bacteriuria recurrente.
7. De acuerdo con la Guía de Práctica Clínica el tratamiento de elección para una BA en el embarazo es: Nitrofurantoina VO 100 mg c/ 6 hras por 7 días o bien Amoxicilina 500 mg VO c/ 8 hras por 7 días.
8. De acuerdo al cuadro clínico (caracterizado por: Disuria, Polaquiuria, Hematuria, Pujo, Tenesmo vesical, Fiebre no cuantificada, naúsea y vómito) se trata de una Pielonefritis Aguda.
Los datos que sustentan mi diagnóstico incluyen las manifestaciones clínicas que nos sugieren involucro de daño del tracto urinario alto y una afección sistémica por el proceso infeccioso que incluye Fiebre, náuseas y vómito que presenta la paciente. A la exploración física confirmamos la presencia de Fiebre de 38°C y además la presencia de punto ureteral medio positivo, y Giordano Izquierdo positivo podemos confirmar patología en tracto urinario superior, muy sugestiva de Pielonefritis.
9. Se sugiere Hospitalización durante las primeras 48 horas, reposición hídrica e iniciar tratamiento parenteral empírico con:
Gentamicina 3-5 mg/kg/día (dosis única diaria) IV o Gentamicina 1 mg/kg/8h , IV + Ampicilina 1-2 g/6 h, IV.
La Sociedad Española de GYO recomienda:
1ra Opción: Amoxi-Clav 1gr c/ 8 hras IV por 14 días, Cefuroxima 750 mg c/ 8 hras IV por 14 días, Ceftriaxona 1 gr cada 24hrs por 14 días.
2da opción: Aztreonam 1 gr c/ 8 hras IV por 14 días, Fosfomicina 100 mg /kg/día por 14 días, Gentamicina 3mg/kg/día por 14 días.
Además se pueden realizar paraclínicos Analítica completa (BH, ES,QS), Urocultivo, Hemocultivo, y USG Renal.
Sin embargo en un primer nivel la guía de práctica clínica de Infeccion de vías urinarias del IMSS sugiere referir a Gineco-Obstetricia Urgente.
10. Medidas Generales: Vaciamiento de la vejiga y Aseo Genital adecuado postcoital. Uso de ropa interior de algodón.
Dieta: Abundantes líquidos, haciendo énfasis en el consumo de Jugo de Arándano.
Hola Alejandra, sólo tengo algunos comentarios a tus respuestas, en la 1 faltaría el periodo intergenésico largo y el antecedente de cesárea previa; en la 2 agregar el urocultivo; en la 7 puede extenderse la duración del tratamiento hasta 14 días por tratarse de una infección persistente. Agradezco tus aportaciones al blog.
EliminarComentario de Mariana Berenice Colli Cortés
ResponderEliminarCon relación al tratamiento que anote en el tratamiento de la cistitis aguda, las guías actuales no recomiendan el uso de Ampicilina en el embarazo debido al aumento creciente de resistencias bacterianas, reportándose incluso hasta solo el 40% de eficacia con este antibiótico, el tratamiento de 2° opción recomendado(después de la Nitrofurantoína) es la Amoxicilina cada 8 horas por 7 días, además de sugerir como otras alternativas de tratamiento para cistitis y bacteriuria asintmática: Amoxicilina/ácido clavulánico cada 12 h, 3‑5 días, Cefalexina cada 8 h, 3‑5 días o Fosfomicina 3 g Monodosis.
En el caso de la conducta ante la presencia de Pielonefritis en una mujer embarazada, la Guía de Práctica Clínica recomienda la referencia inmediata a servicio de 2° nivel, donde se valorará ingreso hospitalario para tratamiento especializado. Se recomienda realizar tratamiento ambulatorio con antibióticos apropiados, siempre que los síntomas sean leves y sea factible un seguimiento estrecho, es decir:
1. Período de observación de 12 h
2. Tolerancia a medicamentos orales
3. Ausencia de signos o síntomas de sepsis
4. Ausencia de datos de disfunción orgánica (hemolisis, distrés
respiratorio)
5. Disponibilidad de atención domiciliaria
6. Ausencia de patología urológica de base
7. Ausencia de enfermedades de base (diabetes)
8. Nivel cultural adecuado para comprender las órdenes médicas
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ResponderEliminarHare un comentario sobre las respuestas de Alejandra Alarcon.
ResponderEliminarEn la primera pregunta, difiero respecto a incluir como factor de riesgo: antecedente de IVU en etapas previas.
Ya que en el caso no se comenta nada relacionado durante la primer consulta. Si bien es cierto que la guía de IVU en el embarazo menciona que deberan identificarse infecciones de tracto urinario bajo confirmadas en etapas previas al embarazo ya que funciona como predictor de bacteriuria asintomatica pero en nuestro caso no se comentan dichos antecedentes.
La paciente presenta claramente una cistitis aguda durante la segunda consulta y el manejo inapropiado la lleva a complicarse y en ese momento se vuelve un riesgo para su embarazo.
En la segunda pregunta considero que le faltaron algunas medidas que deben considerarse como intervenciones medicas como lo son el diagnóstico de embarazo, la realización de historia clínica, toma de signos vitales, la sumplementación con ácido fólico y hierro de ser necesario. Al igual que a mi tambien falto educación para la paciente en cuanto modificaciones al estilo de vida, cuidado de su embarazo y signos y síntomas de alarma obstetrica.
cometare en general de todos lo dicho:
ResponderEliminarCreo que todos acertamos en que el estudio principal de la paciente no fue el adecuado debido a que falto que se le agregaran mas estudios debido a que como cito Enrique el EGO no es un estudo muy especifico para buscar el agente causal de una infeccion de vias urinarias. al igual no se le dio el tratamiento adecuado y de esa manera se dejo avanzar la enfermedad.
creo que todos coincidimos en que para la pielonefritis se deben de utilizar una penicilina que conforme las guias es la primera opcion.
En conclusión las respuestas correctas serían:
ResponderEliminar1- Edad avanzada, cesárea previa, edad gestacional en que acude a primera visita prenatal, infección de vía urinaria persistente.
2- Todas sus aportaciones son adecuadas, pero recuerden no olvidar que la guía de práctica clínica (GPC) indica realización de urocultivo de tamizaje entre las semanas 12-16 o en primera consulta si la paciente se presenta posterior a estas semanas, pues dicho estudio permitirá detectar aproximadamente el 80% de las pacientes con bacteriuria asintomática.
3- Cistitis aguda.
4- La nitrofurantoína es el tratamiento de elección sin embargo la posología es 100mg cada 6 horas por 7 días, y solicitar un urocultivo de control, si es positivo deberá enviarse a las pacientes al segundo nivel de atención por bacteriuria recurrente. Así como indicar medidas no farmacológicas.
5- Se sospecharía una bacteriuria asintomática.
6- El urocultivo.
7- Las opciones son amoxicilina 500mg cada horas por 14 días por tratarse de una infección persistente o bien cefalexina, haciendo mención de medidas no farmacológicas y siempre solicitando un urocultivo de control para verificar erradicación de la infección.
8- Pielonefritis , los datos clínicos son ataque al estado general, fiebre, hematuria, náusea, vómito, dolor costo-vertebral.
9- Como estamos en un primer nivel la GPC indica envío a segundo nivel de forma urgente.
10- El consumo de abundantes líquidos, vaciamiento completo de la vejiga de forma frecuente y después de tener relaciones sexuales, aseo genital adecuado, uso de ropa interior de algodón, ingesta diaria de jugo de arándano.