CASO CLÍNICO N.2
Masculino de 55 años de edad, con los siguientes antecedentes: alcoholismo ocasional semanal sin llegar a la embriaguez, tabaquismo a razón de 2 cigarrillos al día desde los 18 años, hipertensión arterial sistémica de 5 años de evolución en manejo con metoprolol 100mg cada 12horas. Refiere presentar astenia de 3 semanas de evolución y desde hace una semana se agrega cefalea holocraneana opresiva, con acúfenos y fosfenos, sin disnea, angor u otro síntoma acompañante. Sus resultados de laboratorio reportan glucemia 124, colesterol 320, triglicéridos 129, urea 1, creatinina 0.8. EF. FC 56x´, FR 2Ox´, TA 158/62, peso 98kg, talla 1.63m. Masculino alerta, hidratado, orientado, adecuada coloración tegumentaria, con hemorragia subconjuntival derecha, campos pulmonares bien ventilados sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen blando, depresible, no doloroso, con peristalsis normoactiva, extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, sin edema, pies sin úlceras, reflejos osteotendinosos normales, fuerza conservada, sensibilidad sin alteraciones.
Preguntas en relación al caso clínico:
1- ¿Qué diagnóstico establecería en este paciente?
2- De acuerdo a la clasificación europea para la hipertensión arterial ¿en que grado de hipertensión se encontraría el paciente?
3- ¿Cuál sería el manejo farmacológico que le daría al paciente y por qué?
4- ¿Qué factores de riesgo identifica en el paciente?
5- ¿Qué medidas no farmacológicas le recomendaría para su manejo integral?
6- ¿Qué otras acciones sería pertinente realizarle como parte de su protocolo de estudio?
7- ¿En qué momento derivaría al paciente a un segundo nivel de atención?
Análisis de Mariana Berenice Colli Cortés MPSS
ResponderEliminar1- ¿Qué diagnóstico establecería en este paciente?
Hipertensión arterial sistólica aislada grado 1
Alteración de la glucosa en ayuno
Obesidad grado 2
Hipercolesterolemia
Tabaquismo
2- De acuerdo a la clasificación europea para la hipertensión arterial ¿en que grado de hipertensión se encontraría el paciente?
Al grado 1, que corresponde a cifras de tensión sistólica de 140-159, debido a que el paciente presenta Hipertensión Sistólica Aislada, (se clasifica según la cifra sistólica de TA).
3- ¿Cuál sería el manejo farmacológico que le daría al paciente y por qué?
Debido a la edad del paciente, a que presenta Hipertensión Sistólica Aislada y a la Intolerancia a la Glucosa en Ayuno, elegiría un medicamento del grupo de Calcio Antagonistas no Dihidropiridinas, como Verapamilo (80mg cada 24 horas) o Diltiazem. Respecto a la edad, se recomienda en la Guía de Práctica Clínica que en caso de pacientes >55 años se inicie con diurético o calcio-antagonista. Sin embargo, los diuréticos, como la hidroclorotiazida, podrían favorecer la alteración en la glucemia. La Guía Europea para el manejo de la HTA 2007 recomienda en Hipertensión Sistólica Aislada realizar el tratamiento con diurético o calcioantagonista. Finalmente, entre los calcioantagonistas, los fármacos dihidropiridinas tienen contraindicación parcial en casos de intolerancia a la glucosa. Debido a que el paciente se encuentra en el HAS grado 1, considero apropiada la monoterapia como tratamiento farmacológico inicial.
4- ¿Qué factores de riesgo identifica en el paciente?
Edad (a partir de los 55 años)
Tabaquismo
Hipercolesterolemia
Glucemia basal alterada (en ayuno)
De acuerdo a la NOM-030-2009, el paciente se encuentra con riesgo alto cardiovascular, por pertenecer al grupo de HAS 1 con 3 o más factores de riesgo, lo que significa de 20 a 30% de probabilidad de enfermedad cardiovascular a 10 años y de 5-8% de probabilidad de muerte a 10 años. De acuerdo a los niveles de riesgo simplificados del hipertenso arterial, el paciente se encuentra en el nivel 2, por lo cual se recomienda alcanzar cifras de TA meta <140/90 con tratamiento farmacológico, y realizar el control de los factores de riesgo.
5- ¿Qué medidas no farmacológicas le recomendaría para su manejo integral?
Ejercicio aeróbico de 30-60 minutos, al menos de 3 a 5 días a ala semana (caminar, trotas, ciclismo, aerobics o natación)
Control de peso, consiguiendo idealmente IMC <25
Abandono de alcoholismo y tabaquismo
Dieta hiposodica, (2.4g de sodio), rica en frutas y verduras con alto contenido de potasio
Evitar tomar cafe
6- ¿Qué otras acciones sería pertinente realizarle como parte de su protocolo de estudio?
Realizar historia clínica y exploración completa con atención en búsqueda de factores de riesgo y datos de hipertensión arterial primaria, evaluación de fondo de ojo, electrocardiograma de 12 derivaciones y estudio de laboratorio, que incluyan: hemoglobina y hematocrito, ácido úrico, creatinina, examen general de orina, glucosa, perfil de lípidos, potasio y sodio séricos; y de acuerdo a los hallazgos del paciente y a disponibilidad se pueden emplear: ecocardiograma, microalbuminuria, monitoreo ambulatorio de la TA, radiografía PA de tórax o ultrasonido carotideo.
7- ¿En qué momento derivaría al paciente a un segundo nivel de atención?
En caso de presencia de lesión a órgano blanco o de que no se consiga control de las cifras de TA después del ajuste de las dosis del tratamiento farmacológico, o que se hayan agregado hasta 3 antihipertensivos, incluyendo un diurético, en cuyo caso se consideraría hipertensión arterial resistente. También podría resultar conveniente el envío a segundo nivel para valoración por especialista debido al riesgo alto de complicaciones cardiovasculares que presenta el paciente.
Con este paciente solo tenemos una medición de glucosa, no podemos establecer un diagnóstico de intolerancia a la glucosa como comentas en tu respuesta número 3 sino de una glucosa anormal o alterada en ayuno como refieres en tus respuestas 1 y 4, ahora bien, el paciente refiere astenia que puede deberse a bajo gasto cardiaco secundario a uso de betabloqueador, el verapamilo por sus efectos puede reducir más la frecuencia cardiaca por lo que no se consideraría como monoterapia ni como segundo antihipertensivo. La GPC establece envío del paciente a oftalmología y medicina interna de forma anual para detectar complicaciones de forma temprana y establecer un tratamiento oportuno.
Eliminar1. ¿Qué diagnóstico establecería en este paciente?
ResponderEliminar• Hipertensión Arterial
• Intolerancia a la glucosa
• Síndrome metabólico
• Obesidad grado II
• Tabaquismo.
• Hipercolesterolemia
2. De acuerdo a la clasificación europea para la hipertensión arterial ¿en que grado de hipertensión se encontraría el paciente?
• Hipertensión grado I
3. ¿Cuál sería el manejo farmacológico que le daría al paciente y por qué?
• IECA o Beta Bloqueador debido a que según las normas paciente con HAS + DM tienen mejor resultado con el uso de estos medicamentos.
• Se debería de agregar un diurético de asa principalmente.
4. ¿Qué factores de riesgo identifica en el paciente?
• Edad >55años
• Tabaquismo
• Obesidad grado II
• Glucemia alterada en ayuno
• Hipercolesterolemia.
5. ¿Qué medidas no farmacológicas le recomendaría para su manejo Integral?
• Inicio de ejercicio de 30-40min de 3-5 veces a la semana
• Disminuir la cantidad de sal, incluir en la dieta frutas y verduras.
• Disminuir el tabaquismo hasta erradicación al igual que el tabaquismo.
6. ¿Qué otras acciones sería pertinente realizarle como parte de su protocolo de estudio?
• Realizar historia clínica completa dándole importancia en antecedentes familiares, factores de riesgo.
• Realizar ECG valorando alteraciones de ritmo.
• Estudios de gabinete: BH, QS, ES, EGO
• De ser necesario uso de estudios adicionales como Ecocardiograma, enzimas cardiacos, radiografía de tórax valorando alteraciones a nivel pulmonar.
7. ¿En qué momento derivaría al paciente a un segundo nivel de atención?
• A partir de los resultados obtenidos si encontramos alteración del ritmo, falla en la respuesta al tratamiento.
• No obstante si en la exploración física encuentro datos de dificultad respiratoria, edema, ingurgitación yugular, galope del S3, disnea. Realizaría radiografía de tórax evaluando cardiomegalia, derrame pleural y de ser así enviarlo a segundo nivel.
En tus diagnósticos el paciente tiene hipertensión arterial sistólica aislada, por otra parte, el diagnóstico de intolerancia a la glucosa no se puede establecer con solo una glucemia anormal en ayuno como veremos en nuestra próxima revisión de la GPC de diabetes mellitus tipo 2. El betabloqueador está condicionando en nuestro paciente datos de bajo gasto, aunado a ello está parcialmente contraindicado en presencia de anormalidades de la glucosa y síndrome metabólico,por lo que la otra opción que comentas de IECA puede ser una alternativa, sin embargo nos refiere la guía debe de preferirse en pacientes menores de 55 años. La GPC nos establece bien los lineamientos para derivación a segundo nivel y que consisten en falta de infraestructura en primer nivel para un control adecuado, uso de más de 3 antihipertensivos, valoración anual por oftalmología y medicina interna para detectar complicaciones y establecer un tratamiento adecuado y oportuno.Como bien nos comentas por el factor de riesgo de tabaquismo habrá que descartar en este paciente trastornos pulmonares para iniciar un manejo oportuno si es que se identifican como parte de su valoración integral.
Eliminar1. Hipertensión Arterial Sistólica Aislada Grado I Descontrolada
ResponderEliminarObesidad Grado II según la OMS
Síndrome Metabólico
Glucosa en ayuno alterada.
Tabaquismo (IT 1.2)
2. Hipertensión Arterial Sistólica Aislada Grado I Descontrolada
3. Se podrían realizar 2 acciones importantes que indica la guía de práctica clínica la 1era consiste en incrementar la dosis: la dosis recomendada para HAS de Metoprolol es de 100 a 200mg/día sin embargo puede llegar hasta 400 mg/día, a pesar de esto a mi no me gustaría incrementar la dosis debido a que el paciente no tiene una dosis tan baja, y no ha funcionado, y además en varios ensayos se ha demostrado la combinación de dos o más fármacos ha sido el régimen de tratamiento más utilizado para reducir la presión arterial con eficacia y alcanzar el objetivo predeterminado. Otro punto a favor de la terapia combinada consiste en que al paciente lo podemos clasificar como riesgo cardiovascular alto y con esto según la Guía Europea se prefiere terapia combinada.
La 2da acción según la GPC consiste en pacientes > 55 años que iniciaron con un beta Bloqueador se recomienda añadir un Calcio Antagonista (Dihidropiridinico: Nifedipina, Nimodipina, Nicardipina, Nisoldipina, Isradipina), para reducir el riesgo de DM por alteración de la glicemia que las Tiazidas pueden favorecer. Y Preferiría añadir un Calcio antagonista debido a que un efecto adverso importante de estos es la Tos y teniendo en consideración que el paciente es fumador crónico sería molesto para el paciente.
4. Edad
Sexo
Obesidad Grado II
Sedentarismo (A pesar que no lo comentan en el caso clínico, con el grado de obesidad muy probablemente es sedentario)
Tabaquismo
Alcoholismo
Glicemia en ayuno alterada
Dislipidemia (Hipercolesterolemia / Hipertrigliceridemia)
5. Consejo Profesional y acudir a grupos de apoyo.
Dieta (Disminuir la ingesta de sal 2.5-3 gr al día así como las grasas saturadas y totales, aumentar ingesta de frutas y verduras con alto contenido en potasio) y Ejercicio Aeróbico (30-60 min 3-5 veces/sem.)
Disminución del IMC
Abandonar hábito Tabáquico y el Alcohol.
De tener la facilidad Toma de Presión Arterial ambulatoria.
6. Historia Clínica, E.F detallada para identificar algunos signos de Hipertensión Arterial, Toma de Presión Arterial adecuada, Examen de Fondo de ojo.
Además solicitar: BH, QS, ES (3), Glucosa Sérica, Perfil de Lípidos, Ac. Úrico. EGO. Electrocardiograma de 12 derivaciones. Tele de Tórax (Aunque no es muy útil ) Si cuenta con posibilidades: Ecocardiograma, Usg Carotideo
7. Crisis Hipertensiva con o sin lesión a órgano blanco, Si requiere de un 4to fármaco para controlar la presión, Anualmente para valoración Oftalmológica y por Medicina interna para prevenir complicaciones y en caso de complicación para valoración especializada.
En el manejo del paciente el incrementar la dosis de betabloqueador puede condicionarle mayores datos clínicos de bajo gasto, agregar un calcio antagonista puede ser una opción pero disminuyendo la dosis de betabloqueador, otra opción sería retiro gradual del metoprolol para iniciar una monoterapia con nifedipino por ejemplo. La tos es un efecto adverso del uso de IECAS sobre todo captopril, no todos los pacientes la presentan así que considerar este síntoma como indicativo de uso o no de estos fármacos se pondría en duda, habría que valorar cada caso en particular.
EliminarComentario de Mariana Berenice Colli Cortés
ResponderEliminarAcerca de la propuesta para el ajuste del tratamiento del paciente del caso clínico, respecto a la respuesta de Ale, creo que sería más beneficioso cambiar el betabloqueador.
Creo que las características mas sobresaleintes que deben tomarse en cuenta al momento de elegir el tratamiento son: edad avanzada, la alteración de la glucemia y que presenta Hipertensión sistólica aislada. De esta manera en pacientes de edad avanzada se recomiendan calcioantagonitas, en alteración de la glucosa no se recomiendan diuréticos ni beta bloqueadores y se acepta que un IECA o ARAII ofrecen protección renal y cardíaca temprana, y en el manejo de la Hipertensión Sistólica Asilada se recomienda iniciar con IECA/ARAII ó B-Bloqueador ó calcioantagonista. Debido a que los beta bloqueadores tienen una contraindicación parcial puede resultar beneficioso sustituirlo con alguna otra opción como el IECA o calcioantegonista, o incluso su combinación, porque están recomendados por la edad del paciente, en pre-diabetes y en la hipertensión sistólica aislada.
Gracias por sus aportaciones, esperamos ahora sus comentarios de las respuestas de sus compañeros, con ellos favorecemos el análisis del caso clínico teniendo en cuenta otros puntos de vista y el aprendizaje significativo/colaborativo.
ResponderEliminarEnrique espero se encuentre bien, me extrañó no ver su participación.
R1 =
ResponderEliminar- Hipertensión arterial sistémica / Categoría al momento de la evaluación Hipertensión sistólica aislada (Sistólica >140mmHg/Diastólica <90mmHg).
- Intolerancia a carbohidratos, aunque no sabemos realmente la hora del último alimento consumido antes de la toma de muestra.
- Dislipidemia – hipercolesterolemia.
- Obesidad clase II, IMC 36.9.
- Síndrome metabólico.
- Tabaquismo IT 3.7. (Número de cigarros al día x años/20).
R2=
- Hipertensión arterial sistémica / Categoría al momento de la evaluación Hipertensión sistólica aislada (Sistólica >140mmHg/Diastólica <90mmHg); en descontrol probablemente por falta de apeo al tratamiento médico y malos habitos.
R3 =
Debido a que no se trata de una crisis hipertensiva, la guía de hipertensión recomienda que si se ha iniciado manejo con un beta bloqueador, se agregue un calcio antagonista ya que los diuréticos tiazida aumentan el riesgo de desarrollar DM. A su vez la guía recomienda que no se retiren de manera brusca los beta bloqueadores sino que sea de manera paulatina.
Lo que yo realizaría seria introducir verapamilo 5mg c/12 horas e incluso la dosis de metorpolol se puede aumentar hasta 300mg/día. Habria que vigilar la respuesta al tratamiento con la medición diaria de la TA. También se deben fomentar cambios en el estilo de vida como evitar el consumo de alcohol y tabaco, dieta apropiada en cuanto a calidad y cantidad y ejercicio moderado de manera regular.
R4 =
Factores de riesgo:
- Dislipidemia, síndrome metabólico, obesidad asociada seguramente a sedentarismo y dieta inadecuada, alcoholismo, tabaquismo, edad igual o mayor a 55 años.
R5 =
Como comentaba, las pautas del tratamiento no farmacológico incluyen:
- Disminución de la sal en la dieta.
- Dieta saludable, baja en calorías.
- Ejercicio aeróbico.
- Reducción de ingesta de alcohol, suspensión de tabaquismo.
R6 = Esudios adicionales de laboratorio como BH completa, EGO con sedimento, practicar en EKG, exploración neurológica completa que incluya valoración del fondo de ojo.
R7 =
Lineamientos de referencia: Que la clínica no cuente con infraestructura adecuada para seguir las recomendaciones de la guía de práctica clínica (debo mencionar que en mi caso en el consultorio 12 el esfingomanometro no sirve); sospecha de hipertensión secundaria, crisis hipertensiva o que se requiera añadir un cuarto fármaco.
La intolerancia a carbohidratos no se podría establecer como diagnóstico con una sola medición de glucemia. En relación al tratamiento, el uso de metoprolol más el verapamilo en un paciente con FC de 56 no sería lo más recomedable por el efecto sobre la frecuencia cardiaca, más aún cuando el paciente inicia con datos de bajo gasto.
EliminarMis comemtarios son:
ResponderEliminarDe la respuesta de Mariana de cual es el manejo farmacologico las guias indican el uso de betabloqueador o IECA antes de utilizar calcioantagonista.
Considero que el abordaje del paciente deberia de ser desde un inicio integral de manera que se prevengan las consecuencias. E iniciando el tratamiento farmacologico y no farmacologico a la vez.
Comentario:
ResponderEliminarEn relación al ajuste del tratamiento, según lo que leí en un Meta-análisis y en base a la ultima actualización Enero 2013 de UptoDate todo apunta a que por mucho se prefiere la terapia combinada, sobre la monoterapia, sobre todo después de que la monoterapia no funciono como en el caso de nuestro paciente. En efecto los Beta Bloqueadores en ausencia de indicaciones específicas que tienen estos medicamentos (FA, Angina) no se recomiendan sobre todo en mayores de 60 años de edad como primera línea de tratamiento, además que provocan mayor intolerancia a la glucosa, por lo que estoy de acuerdo con Mariana en no incrementar la dosis de B-Bloqueador aunque la guía lo recomiende, individualizando a nuestro paciente.
Sin embargo, lo que comenta la guía es que una vez que se inicio con un B-Bloqueador como monoterapia y no funciono se debe de añadir un Calcio Antagonista Dihidropiridinico. Debido a que es probable que no sea tan eficaz si se añade un IECA o ARB , ya que los betabloqueantes reducen la secreción de renina y por lo tanto la formación de angiotensina II.
Los Calcio Antagonista han demostrado eficacia y seguridad en pacientes de edad avanzada con hipertensión, particularmente aquellos con hipertensión sistólica aislada. Esto se ha demostrado en una variedad de ensayos clínicos en pacientes ancianos con hipertensión, incluyendo ALLHAT.
Si considero que desde un inicio fue incorrecto emplear el B-Bloqueador como primera línea de tratamiento, pero considero que en este paciente le convendria más llevar una terapia combinada la terapia combinada ideal consiste en un Calcio antagonista + un IECA o ARA II
Buena noche doctores, mi internet anda fallando asi que a mas tardar mañana espero poderles hacer comentarios personales, por lo pronto les comparto lo siguiente en relación a las respuestas al caso clínico.
ResponderEliminar1- Hipertensión arterial sistólica aislada grado I descontrolada. Obesidad de segundo grado. Tabaquismo. Hipercolesterolemia. Glucosa de ayuno anormal. Síndrome metabólico. Bradicardia probablemente sinusal. Hemorragia subconjuntival derecha.
2- Hipertensión arterial sistólica aislada grado I.
3- El paciente tiene descontrol hipertensivo mas bradicardia, la opción de aumentar la dosis de metoprolol se contraindica porque puede disminuir más la frecuencia cardiaca y está contraindicado de forma parcial en presencia de síndrome metabólico y alteraciones de la glucosa, ahora bien, como el paciente no tiene antecedentes de angina o infarto se puede cambiar a otro antihipertensivo sin olvidar que el retiro del beta bloqueador debe realizarse de manera progresiva, dando como monoterapia un calcio antagonista por ejemplo nifedipino 30mg; el verapamilo por su efecto podría disminuir frecuencia cardiaca por lo que no se recomendaría su uso. Otro fármaco alterno como monoterapia pudiera ser el losartán tabletas de 50mg pues no causa alteraciones del ritmo ni tampoco en los niveles de glucosa y sus efectos adversos son muy leves.
4- Edad, hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, glucosa anormal en ayuno, hipercolesterolemia, alcoholismo.
5- Disminución de peso (por cada 10kg de peso arriba del peso ideal aumenta la presión arterial 2-3mmHg la sistólica y 1-2mmHg la diastólica), reducir la ingesta de sodio a 2.5-3g/d, ingesta de 5 a 7 frutas y verduras al día con alto contenido en potasio, baja en grasas saturadas y totales (disminuye TA 8-14mmHg), disminuir el consumo de café (más de 5 tazas al día aumenta la TA 1-2mmHg), ejercicio aeróbico 30-60min 3 a 5 veces a la semana, promoción para suspender hábito tabáquico, ingresar a grupos de apoyo y consejo profesional.
6- Realizar historia clínica completa y una exploración física completa. Solicitar fórmula roja, QS 5 elementos, ácido úrico, ES, perfil lipídico, EGO, ECG de 12 derivaciones. En caso de persistir descontrol hipertensivo monitoreo ambulatorio de la TA y si se sospecha lesión estructural un ecocardiograma (sin embargo estos 2 últimos no se mencionan en la GPC). La tele de tórax es poco específica para la detección de hipertrofia del ventrículo izquierdo.
7- Se envía a segundo nivel si en el primer nivel no hay la infraestructura suficiente para su atención, ante sospecha de hipertensión secundaria, en crisis hipertensiva con o sin lesión a órgano blanco, si se requiere un cuarto fármaco para el control de la TA, en caso de complicaciones, de forma anual para valoración oftalmológica y a medicina interna con el propósito de vigilar, detectar y controlar oportunamente la prevención de lesiones a órgano blanco.