Caso clínico N.3
Diabetes Mellitus tipo2.
Femenino de 58 años de edad, alérgica a la penicilina, con diabetes mellitus tipo 2 de 10 años de evolución en tratamiento con glibenclamida 5mg 1x2 y metformina 850mg 1x1, actualmente niega polidipsia o polifagia, refiere disuria, poliuria, polaquiuria y fetidez urinaria de 7 días de evolución, niega náusea, vómito o fiebre acompañantes. Laboratorios: glu 184, col 320, tgc 240, a . úrico 6, urea 68, creatinina 2.3, hb 11, hto 33.2, vcm 74, mch 27, mchm 30, plaquetas 131mil, leu 13mil, neu 88%, lin 2%, mon1%. EGO ph 7, dens 1028, leu 8-10x campo, bacterias 3 cruces, células epiteliales 2 cruces, glucosa 2+, proteinas trazas. EF. FC 80x´, FR 18x´, TA 140/80, Temp. 36.9°C, peso 80kg, talla 1.50m. Alerta, hidratada, orientada en las 3 esferas, campos pulmonares bien ventilados, sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen globoso por panículo adiposo, doloroso en puntos ureterales superior y medio izquierdos, giordanos negativos, peristalsis normoactiva, extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, edema en tercio distal de piernas +, fuerza 5/5, reflejos osteotendinosos normales, sensibilidad conservada, sin úlceras en pies.
Preguntas.
1- ¿Qué diagnósticos establece en la paciente?
2- ¿Considera que su tratamiento es el adecuado? ¿Por qué?
3- ¿Modificaría su tratamiento hipoglucemiante? Si su respuesta es sí, ¿qué cambios le realizaría?
4- ¿Agregaría algún otro tratamiento farmacológico? ¿Cuál?
5- ¿Qué factores de riesgo identifica en la paciente?
6- ¿Qué medidas no farmacológicas indicaría a la paciente?
7- ¿Cuáles son sus metas terapéuticas en esta paciente?
8- ¿Qué criterios de envío a segundo nivel tiene esta paciente y a que servicio derivaría?
9- Menciones 5 recomendaciones que le haría a la paciente para el cuidado de sus pies.
10- ¿Considera oportuno la derivación de la paciente a otros servicios de esta UMF? ¿A cuáles?
1- ¿Qué diagnósticos establece en la paciente?
ResponderEliminaro Diabetes Mellitus tipo 2
o Infección urinaria
o Hipercolesterolemia
o Hipertrigliceridemia
o Hipertensión arterial
o Obesidad grado II
2- ¿Considera que su tratamiento es el adecuado? ¿Por qué?
o Como no dan previa valoración supongo que en resultados previos no había existencia de descontrol en la glucosa que me indicara modificar dosis y agregar algún otro medicamento.
o Considero que es correcto el tratamiento de diabetes Mellitus no obstante se debería de ajustar la dosis de metformina, comenzar a utilizar insulina intermedia y revalorar en un mes con nuevos estudios de manera que exista evidencia que soporte que la agregación y aumento de dosis es la optima.
3- ¿Modificaría su tratamiento hipoglucemiante? Si su respuesta es sí, ¿qué cambios le realizaría?
o Si, daría metformina cada 12hrs y de no controlarse darla cada 8 hrs.
4- ¿Agregaría algún otro tratamiento farmacológico? ¿Cuál?
o Insulina intermedia y de ser necesario insulina rápida.
o Revalorando al paciente al mes del cambio o modificación del tratamiento de manera que pueda llegar al autocontrol del paciente.
o No obstante sin la ayuda del tratamiento no farmacológico el paciente puede no mejorar.
5- ¿Qué factores de riesgo identifica en la paciente?
o Obesidad, Infección urinaria, Hipercolesterolemia, Hipertrigliceridemia, presión arterial elevada, cambios degenerativos renales observados en el EGO.
6- ¿Qué medidas no farmacológicas indicaría a la paciente?
o Ejercicio 3-4 veces a la semana, cambio de hábitos alimenticios (disminuir el consumo de alimentos de origen animal, con exceso de azúcar; aumentar el consumo de verduras, frutas y leguminosas), consumo de 2-3 litros de agua al día, incluir al paciente en grupos de auto cuidado, automonitoreo.
7- ¿Cuáles son sus metas terapéuticas en esta paciente?
o Glucosa en ayuno <110
o Postprandial <140
o Colesterol <200
o HDL >55
o TA <130/80
o Triglicéridos <150.
8- ¿Qué criterios de envío a segundo nivel tiene esta paciente y a que servicio derivaría?
o Endocrinología debido a que hay descontrol glucemico.
o Urología: debido a disuria, poliuria, poliaquiuria, fetidez urinaria, complementado a que hay evidencia de daño renal por la presencia de creatinina de 2.3 que esta casi 3 veces por encima de lo normal, urea de 68, en el EGO células epiteliales, proteínas, bacterias.
9- Menciones 5 recomendaciones que le haría a la paciente para el cuidado de sus pies.
o Corte de las uñas de manera recta no de forma curva.
o Mantener los pies secos (evitar humedad)
o Utilizar calzado adecuado (no zapatos apretados)
o Evitar la formación de callosidades
o Uso de calceta de algodón.
o Uso de desodorante o talco sin aroma.
10- ¿Considera oportuno la derivación de la paciente a otros servicios de esta UMF? ¿A cuáles?
o Si.
o A nutrición para que tenga la información adecuada y pueda saber cómo llevar una alimentación sana
o Trabajo social: DiabetIMSS se integre y conozca a gente que padece la misma enfermedad y al mismo tiempo pueda conocer más de esta.
o Odontología
Dra. Elizabeth, a veces puede ser que un paciente acuda con nosotros por alguna patología, en este caso la diabetes, y se le de un manejo adecuado a ésta y a otras condiciones que están relacionadas y son evidentes, sin embargo hay que recordar que debemos valorar a los pacientes de forma integral lo cual implica poder detectar daño renal en esta paciente con la anemia probablemente secundaria así como el investigar que le está causando la trombocitopenia que reportan sus laboratoriales, por otra parte no tenemos los elementos necesarios para decir que esta paciente es hipertensa.Cabe comentar que puede ocurrir que un paciente acuda por primera vez a usted solicitando su atención y nunca antes tenga alguna medición de glucosa, ello no hay que tomarlo como algo de suma relevancia como para tomar una decisión clínica, en este caso nuestra paciente está descontrolada y con una enfermedad renal crónica avanzada que requiere del ajusto del tratamiento para evitar mayores complicaciones y progresión de su nefropatía. De haberse dado cuenta de la complicación renal de la paciente no hubiera recomendado ajuste de dosis de metformina pues se contraindica en ERC etapa 3; el uso de insulina como monoterapia es una excelente opción.Recuerde que la infección urinaria y la DM2 descontrolada pueden crear un círculo vicioso que prolongue el descontro glucémico y la persistencia de infección por lo que también requiere de tratamiento, así como la dislipidemia encontrada por el riesgo cardiovascular y la anemia con la que cursa la paciente.La GPC establece las siguientes metas terapéuticas : HbA1c<7, glucosa basal preprandial 70-130, glucosa posprandial <140, colesterol total <200, LDL <100, HDL>50, TGC <150, TA <120/75 (sospechando microalbuminuria), IMC<25, cintura <80, así como suspender tabaquismo (no olvidar en los pacientes interrogar dicho antecedente).Por otro lado en vez de referir a la paciente a urología los servicios más adecuados son nefrología y medicina interna, así como oftalmología para descartar complicaciones oculares y recibir el manejo adecuado en caso de estar presentes.La GPC indica evitar uso de abrasivos como los talcos.Para finalizar no olvidemos que los pacientes tienen una esfera biopsicosocial así que la valoración por psicología también será importante, y como en todo paciente habrá que revisar su esquema de vacunación y realizar sus detecciones como parte de la medicina preventiva.
Eliminar1. a. Diabetes Mellitus Tipo II Descontrolada
ResponderEliminarb. Hipertensión Arterial Sistólica Aislada Grado I
c. Nefropatía Renal Crónica Estadio III (TFG 33.67)
d. Síndrome Metabólico
e. Obesidad Grado II según la OMS
f. Dislipidemia: Hipercolesterolemia // Hipertrigliceridemia
g. Anemia Microcítica Hipocrómica
h. Infección de Vías Urinarias Bajas
2. No, yo creo que el tratamiento es insuficiente y por eso el paciente se no cumple con las metas de control metabólico.
3. Si lo modificaría, debido a que el paciente no se encuentra dentro de las metas de tratamiento inclusive con los dos hipoglucemiantes. Consideraría añadir al tratamiento Insulina Basal ya sea Análogo de insulina acción prolongada nocturna ó Insulina NPH como monoterapia en 2 dosis, como lo recomienda la GPC comenzaría con 8 UI según la Glicemia que presento y revisaría semanalmente para realizar los ajustes correspondientes.
4. Si, además de la Insulina NPH. Para:
Dislipidemia: Según un artículo “Dislipidemia y Riesgo Cardiovascular en pacientes diabéticos tipo II con nefropatía” de la revista de nefrología el uso de estatinas y los fibratos incrementan la supervivencia a 10 años, por lo que anexaría Pravastatina 20 mg c/ 24 hras.
HAS Aislada: El tratamiento de primera elección es un IECA o ARA II. El estudio IRMA II ha demostrado la utilidad de Irbesartan a dosis de 300mg.
Anemia: Solicitaría Ferritina Sérica y transferrina para determinar si va a ser necesaria la administración de Hierro IV. (Que esto sería en un 2do nivel).
IVU: En la GPC se recomienda iniciar tratamiento con TMP-SMX sin embargo estas están contraindicadas en disminución en la TFG, y teniendo en cuenta que la paciente es Diabética tenemos que clasificar a esta paciente como IVU complicada, por lo que según las Guías IVU en Urología Ciprofloxacino 500 mg tab c/ 12 hras por 21 días y a los 7 días realizar un cultivo.
Dra. Alejandra, con esta paciente no tenemos los criterios para poder establecer el diagnóstico de hipertensión arterial, podríamos sospecharla, para corroborarla se requeriría toma de TA en otra ocasión y en día distinto.Además de la anemia microcítica hipocrómica la paciente cursa con trombocitopenia que habrá que estudiar para descubrir su origen.La insulina como monoterapia es una excelente opción, nos refiere la guía iniciar con 10U de insulina basal y el ajuste semanal de dosis usando el promedio semanal de la glucosa capilar de ayuno.Si nos basamos en la GPC será necesario pedir en esta paciente la medición de LDL y HDL para establecer riesgo cardiovascular y de acuerdo a ello normar el tratamiento dela dislipidemia, sin embargo como bien comenta, según otras asociaciones o grupos recomiendan el inicio de estatinas y fibratos de forma temprana. En relación a la anemia en un servicio de primer nivel pudiera iniciarse hierro oral mientras se complementa su protocolo de estudio en segundo nivel. La GPC de IVU en la mujer indica de tratamiento primera opción TMP/SMZ 160/800 dos veces al día por 3 días y de segunda opción nitrofurantoína 100mg c12horas por 7 días, sin embargo la última de contraindica en depuración de creatinina menor a 40, siendo el primero contraindicado ante datos de uremia.
EliminarPero a pesar de la resistencia que se ha comprobado al TMP/SMX y teniendo en consideración que la paciente ya es una px. de 58 años (Muy probablemente tenga resistencia) y además Diabética y por ende ya entra en una IVU complicada, seguiría considerando la opción de TMP/SMX?????
Eliminar5. Edad
ResponderEliminarRaza
DM Tipo II > 5 años de evolución
Obesidad
Dislipidemia
Infección de vías urinarias
Hipertensión Arterial
6. Modificación de estilo de vida: Dieta: Incrementar ingesta de verduaras, frutas y leguminosas, Proteinas se recomienda 0.8-1 g/kg/día, Sustitutos de azúcar y disminución ingesta de sal 2.5-3 gr/día), 2-3 lts H2O al día, Ejercicio aeróbico: 3-4 V/Sem durante 30 minutos. Consumo de 2-3 litros de agua al día. Suspender Tabaquismo y Alcoholismo. Psicoterapia Grupal.
7. Control Metabólico:
HbA1c <7
Glicemia basal y Preprandial: 70-130
Glicemia posprandial: <140
Colesterol Total: < 140
LDL: <100
HDL: M: > 50 H: >40
Tgl: <150
TA: <130/80
Peso: IMC <25
Cintura: M: <80, H: <90
8. Medicina Interna o Endocrinología: Por el descontrol glicémico y para corrección de la anemia por enfermedad crónica.
Nefrología: Para valoración y seguimiento de la Nefropatía Crónica con la que cursa.
Oftalmología: Por el tiempo de evolución de DM para detección oportuna de retinopatía diabética.
Urología: Para valoración y tratamiento de IVU complicada
9. 1. Aseo: (Lavado diario, agua templada y jabón suave pH similar a la piel, Esponja de baño suave, duración 5-10 min, espacios interdigitales)
2. Secado: (Realizar minuciosamente con una toalla suave, insistir en los espacios interdigitales. No frotar fuertemente)
3. Hidratación: (Aplicar loción emoliente tras el secado (lanolina o vaselina pura) en una fina capa mediante un ligero masaje, Evitar cremas irritantes o abrasivas (talcos, antisépticos, agresivos, etc.) No pomada entre los dedos, (Hiperhidrosis:Cloruro de aluminio).
4. Cuidado de las uñas: Cortarse tras el lavado de los pies, cuando están blandas y limpias.
Corte horizontal y limar las puntas laterales, No dejar las uñas muy cortas, el espacio libre debe ser al menos de 1 mm.
5. Examen del pie: ( Diario tras el lavado, Retiro de callosidades (No callicidas).
6. Calcetines y medias: Suaves y absorbentes, ni holgados ni estrechos, limpios y cambio diario.
10. Nutrición: Para orientación y capacitación acerca de la alimentación, y disminución de peso.
Estomatología: Para atención del paciente diabético.
Trabajo Social: Para que se integre a grupos de apoyo, orientación y capacitación como DiabetIMSS
La GPC en IVU recomienda como criterios de referencia a urologia los siguientes casos: cistouretritis recurrente, recaídas frecuentes, hematuria persistente, resistencia bacteriana a fármacos utilizados en primer nivel, pielonefritis con datos de respuesta inflamatoria sistémica y uso de sonda prolongada con datos de infección sistémica. Recuerde que la medicina preventiva es una herramienta importante con la que contamos; así como el que debido al componente psicológico en el control adecuado de la diabetes también la valoración por el servicio de psicología es importante. En nuestra UMF contamos con el módulo DIABETIMSS que le brinda al paciente la atención integral que requiere.
Eliminar1- ¿Qué diagnósticos establece en la paciente?
ResponderEliminarDiabetes Mellitus tipo 2 descontrolada con complicaciones crónicas por nefropatía diabética
Anemia microcitica hipocrómica
Dislipidemia por hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
Cistitis aguda
Probable Hipertensión Arterial Sistólica aislada
2- ¿Considera que su tratamiento es el adecuado? ¿Por qué?
No, debido a que no se han alcanzado las metas de tratamiento en el paciente diabético en cuanto a control glucémico y perfil de lípidos; además de que no se ha implementado tratamiento para la anemia que presenta, ni para la aparente progresión del daño renal y elevación de las cifras de tensión arterial. Es posible que el descontrol glucémico también constituya un factor predisponente para la cistitis aguda que desarrolló la paciente.
3- ¿Modificaría su tratamiento hipoglucemiante? Si su respuesta es sí, ¿qué cambios le realizaría?
Si, debido a que la asociación de metformina mas glibenclamida no logró las metas terapéuticas, se podría agregar al tratamiento actual una dosis de insulina NPH nocturna, en dosis única de 10 unidades, además de recomendar el automonitoreo de glucemia para constatar que se consigan metas de control, o se pueda realizar el ajuste de la dosis de insulina. Debido a que se encuentra en estadio de ERC 3, creo que es más conveniente ofrecerle tratamiento con insulina, a aumentar metformina y glibenclamida a dosis máximas o a aumentar a otro hipoglucemiante oral.
4- ¿Agregaría algún otro tratamiento farmacológico? ¿Cuál?
Sí, Pravastatina 20 mg 1x1 por las noches, Bezafibrato 1x1 , sulfato ferroso 1x1, captopril 25 mg 1x1, Ciprofloxacino 500mg 1x2x7, ácido acetilsalicílico 0.5X1
5- ¿Qué factores de riesgo identifica en la paciente?
Edad mayor a 55 años, obesidad grado 2 (IMC 35.55), Diabetes Mellitus de larga evolución, con descontrol glucémico, dislipidemia, probable microalbuminuria, elevación de presión sitólica, aumento del riesgo cardiovascular
Dra. Mariana no olvidar valorar a la paciente en todos sus aspectos, recuerde que la presencia de obesidad es un factor de riesgo importante en esta paciente, por otra parte también en la BHC encontramos trombocitopenia que requerirá de un protocolo de estudio. Muy acertado su comentario en la relación cistitis-DM2 descontrolada. Concuerdo en que la insulina como monoterapia es la mejor opción por la etapa de ERC en la que se encuentra la paciente.Revisando la GPC nos refiere que en dislipidemia en el paciente con diabetes y de contar con los niveles de LDL de 120 a 129 y HDL <50,con unos triglicéridos entre 150 y 399mg/dl sin enfermedad coronaria o equivalente se recomienda modificaciones el estilo de vida y revaloración en 6 meses con perfil de lípidos, sin embargo teniendo en cuenta a esta paciente con pluripatologías y por el beneficio de instaurar de forma temprana estatinas mas bezafibrato lo mejor será iniciar con dicho tratamiento, solo habría que reajustar posología. Por otro lado la GPC prefiere el uso de ciprofloxacino ante infeccion de vía urinaria alta o contraindicaciones de los 2 fármacos de elección (TMP/SMZ y nitrofurantoína).
Eliminar6- ¿Qué medidas no farmacológicas indicaría a la paciente?
ResponderEliminarRealizar una dieta balanceada con control de peso, con reducción de 5 al 10% en el peso corporal, realización de ejercicio físico regular, al menos 30 minutos al día, eliminar el tabaquismo, evitar el estrés, realizar autocontrol con medición de glucemia capilar de forma regular, realizar cuidado de pies adecuado, integración a grupo de apoyo mutuo para diabéticos.
7- ¿Cuáles son sus metas terapéuticas en esta paciente?
Hemoglobina glucosilada <7%, Glucemia basal y preprandial 70-130 mg/dl, Colesterol total <200 mg/dl, LDH: <100 mg/dl, HDL >50 mg/dl, Triglicéridos: <150 mg/dl, Presión Arterial <130/80 mm/Hg, IMC <25 kg/m2, Cintura: <80 cm y eliminación del tabaquismo.
8- ¿Qué criterios de envío a segundo nivel tiene esta paciente y a que servicio derivaría?
Debido al descontrol glucémico, la dislipidemia y obesidad, que evidencian un mal control metabólico, es conveniente enviarla a Medicina Interna o a Endocrinología. Además, debido al deterioro en la función renal, TFG: 33.67 que la coloca en Enfermedad Renal Crónica estadio 3, es necesario enviarla también a Nefrología, donde en dicho estadio se recomienda realizar envio anual. También requiere referencia a oftalmología anual, los criterios para enviarla a una revisión temprana (de 3 a 6 meses) son lesiones en retina nuevas o que hayan empeorado, exudados dispersos mas de 1 diametro de disco de la fóvea o alto riesgo de progresión. En caso de desarrollar cistouretritis recurrente, hematuria persistente o resistencia a fármacos disponibles en el primer nivel de atención, se debe realizar envio a urología.
9- Menciones 5 recomendaciones que le haría a la paciente para el cuidado de sus pies.
Revisión de ambos pies diariamente, realizar lavado de pies diario, asegurándose de secarlos bien y mantenerlos humectados, revisar el calzado utilizando zapatos cómodos, de talla correcta, anchos, y que protejan el pie, pedir ayuda para el corte de uñas si la paciente no ve bien, no cortarse callos, uso de calcetines o medias cómodos y que ante cualquier lesión, se realice lavado con agua y jabón de baño y consultar de inmediato con su médico.
10- ¿Considera oportuno la derivación de la paciente a otros servicios de esta UMF? ¿A cuáles?
Sí, al servicio de nutrición, para control de peso, a trabajo social para integración al grupo SODHI o a Diabetimss, a Odontología para cuidado estomatológico, a medicina preventiva para complementación de detecciones.
En nuestras metas terapéuticas si se llegara a corroborar microalbuminuria hay que recordar que las cifras de TA recomendadas en la GPC deben ser <120/75 para evitar mayores riesgos. Por otro lado, la guía no nos indica como parte de valoración por segundo nivel la revisión por el endocrinólogo, se prefiere medicina interna y en caso de lesión renal nefrología como bien lo indica. Además de los servicios que nos refiere en su respuesta y sobre todo si se detecta alteraciones del estado de ánimo o desórdenes alimentarios la valoración por psicología también será necesaria.
EliminarComentario de Mariana Berenice Colli Cortés
ResponderEliminarAcerca del ajuste del tratamiento farmacológico, la paciente se se encuentra en insuficiencia renal estadio 3, y la metformina se puede utilizar hasta TFG de 30 y la glibenclamida requiere ajuste de dosis, por lo que creo que no es conveniente aumentar los hipoglucemiantes a dosis plenas, metformina (máxima 2,550 mg/día) y glibenclamida (maximo 20g/día), sino optar por sustitución por esquema de insulina NPH como monoterapia en dos dosis, estableciendo la dosis de 0.5-1U/kg/peso, dividiendo en 2/3 de dosis total matutino, y 1/3 de dosis total nocturno, realizar autocontrol y ajustar de ser necesario aumentando con glucosa basal 100-120mg/dl, 2 unidades; de 120-140mg/dl, 4 unidades; de 140-160 mg/dl, 6 unidades y de mas de l80mg/dl, 8 unidades.
Acerca de la elevación de la presión sistólica de la paciente, considero que debería indicarse control seriado de la presión arterial para valorar si se trata de elevación sostenida y entonces poder establecer el diagnóstico de Hipertensión Arterial Sistólica Aislada, sin embrago, la indicación de un IECA en esta paciente es mas bien para realizar nefroprotección ante la presencia de proteinuria incipiente.
Acerca de la anemia microcítica e hipocrómica, puede que este mas relacionada con la enfermedad renal crónica, que por deficiencia de hierro, así que la terapia de hierro tal vez no de buenos resultados aun después de los 3 meses que debe darse, y puede resultar beneficioso considerar la administración de eritropoyetina, que debe ser indicada por el nefrologo. De acuerdo al estadio en que se encuentra la paciente (estadio 3, TFG:33) se debe realizar evaluación y tratamiento de las complicaciones por la enfermedad renal, en caso de que haya progresión de la enfermedad renal, la referencia con el nefrologo esta indicada con TFG<30 o alguna situación de urgencia (falla renal aguda, estadio 5, hiperkalemia, síndrome nefrotico). -a partir del estadio 4, se debe de iniciar a planificar terapia de sustitución renal.
Una disculpa por el retraso, me encontraba en una comunidad sin internet*
ResponderEliminar1 R =
- Diabetes Mellitus tipo 2 descontrolada
- Hipertensión sistólica aislada
- Dislipidemia mixta (Hipertrigliceridemia + hipercolesterolemia)
- Daño renal a estadificar
- Anemia hipocromica microcitica secundaria a enfermedad crónica
- Trombocitopenia
- Infección de vías urinarias bajas
- Síndrome metabólico
- Obesidad tipo 2
2 R = No lo considero adecuado porque no se cumplen las metas de control metabólico que incluyen glucosa en ayuno de 70 a 130 mg/Dl, colesterol <200, triglicéridos <150, TA <130/80.
La dosis de mantenimiento de glibenclamida es adecuada 5mg 1x2 sin embargo se puede aumentar hasta 5mg 2x2 con tal de llegar a la meta. Por su parte la metformina se puede dar hasta 850mg 1x3. La idea seria ajustar las tomas de manera que se alcancen las metas establecidas.
3 R = Si lo modificaría, incrementando gradualmente la dosis de glibenclamida hasta un tope de 20mg al día y la metformina aumentando 850mg de manera quincenal como lo establece la guía. Sin embargo se deberá estudiar la función renal para poder tomar la decisión.
4 R = Podría intentarse con la rosiglitazona sin embargo la anemia es una contraindicación, al estar contraindicados los hipoglucemiantes orales en insuficiencia renal creo que para esta paciente la mejor opción será iniciar con insulina intermedia NPH.
5 R = La edad, asi como todas las enfermedades metabólicas y crónicas mencionadas en la respuesta 1.
6 R = Dieta, ejercicio, evitar el consumo de tabaco y educación sobre la enfermedad.
7 R = Las metas son: glucemia en ayuno de 70 a 130, postprandial < 180, colesterol <200, triglicéridos <150, LDL <100, TA < 130/80, IMC de 20 a 25, HB glucosilada menor 6.5%, perímetro abdominal < 80 cm.
8 R = Dislipidemia severa colesterol >300 y deterioro de la función renal, se enviaría a medicina interna.
9 R =
- Lavado diario
- Mantenerlos secos y frescos
- Calzado adecuado
- Corte de uñas de forma rectangular con ayuda
- No cortar los callos
10 R =
- Al diabetimss, a nutrición, al grupo SODI asi como su valoración anual en oftalmología.
Dr. Enrique le recuerdo que las fechas establecidas para subir sus respuestas y comentarios al blog no son para que a última hora espere para realizarlo, sino que cuenta con casi 5 días para con calma analizar el caso clínico y escribir sus anotaciones. No olvide que otra parte de las actividades educativas es el realizar un comentario del análisis propio o de alguno de sus compañeros.
EliminarPasando a sus respuestas el daño renal a estadificar lo puede realizar con los datos que tiene: edad, sexo, peso, urea, creatinina, realizando el cálculo de la tasa de filtración glomerular, parte importante en la valoración del paciente con diabetes con datos clínicos y de laboratorio en relación a patología renal. De haber realizado dicho cálculo pudo haberse dado cuenta de que la metformina está contraindicada en esta paciente y por lo tanto el aumento de dosis de los hipoglucemiantes orales indicados estan fuera de contexto, de tal forma que el uso de insulina como monoterapia tal como indica en su respuesta número 4 es la mejor opción.Corrigiendo las metas terapéuticas según la GPC la glucosa posprandial <140, HbA1c <7, TA<120/75 y HDL>50.En cuanto a la referencia a segundo nivel se enviará a la paciente a medicina interna, nefrología por la etapa de enfermedad renal crónica en la que se encuentra la paciente y a oftalmología para identificar presencia de retinopatía diabética o en caso de existir, para manejo de complicaciones. No olvide la importancia del PREVENIMSS y de la valoración por psicología si detecta en la paciente alteraciones del estado de ánimo o bien en la esfera social de la paciente. Odontología para identificación de lesiones odontológicas y su tratamiento, o bien como preventivo aplicación de fluor, limpieza dental.
Considero que el manejo integral esta mal evaluado debido a que como comente en mi respuesta un descontrol asi no se da de un mes a otro. Motivo que nos indica que el paciente ya contaba con ese descontrol desde hace tiempo; coincido con Mariana que se deberia de cambiar de metformina a glibenclimda debido al daño renal crónico que cuenta el paciente.
ResponderEliminarEn cuanto al tratamiento se me olvido mencionar el agregar una estatina, sulfato ferroso, un diuretico y agregar al paciente a dialisis valorandolo cada 3 meses o menos debido a que en algun momento sera candidato a transplante.
Comentario...
ResponderEliminarYo preferíria iniciar terapia insulínica segun lo recomienda la GPC y las Guías de la ADA a incrementar las dosis de los fármacos debido al daño renal con el que ya cursa la paciente.
En el resto de las respuestas concuerdo con mis compañeros, únicamente las guías que leí acerca del tratamiento de una cistitis aguda complicada como lo es la de la paciente por el hecho de ser Diabética tienen una duración de 21 días.
En relación a la anemia por enfermedad crónica, en el abordaje diagnóstico se deben de solicitar Ferritina sérica y Transferrina, para ver si hay deficiencia y de ser así entonces comenzar transfusió de Hierro IV.
Comentario....
ResponderEliminarIndividualizando el caso de esta paciente, y según lo indican la GPC como la Guía de la ADA preferiria en esta paciente iniciar con terapia insulínica para que se logren las metas de control establecida.
En el resto de las preguntas concuerdo con mis compañeros, unicamente leí en la guía para el tratamiento de cistitis aguda complicada (Como es la de la paciente, por el simple hecho de ser Diabética) es Ciprofloxacino c/ 12 hras por 21 días.
En relación a la TA si considero que el paciente cursa con HAS Sistólica Aislada, pero seria conveniente verificar la cifra e iniciar tratamiento con un IECA o ARA II.
Y en relación a la anemia por enfermedad crónica, precisamente para eso solicitas Ferritina Sérica y Transferrina y en caso de haber deficiencia inicias con Hierro IV.
Respuestas:
ResponderEliminar1. Diabetes Mellitus tipo 2 descontrolada. Enfermedad renal crónica grado etapa 3 secundaria a nefropatía diabética. Cistitis aguda. Dislipidemia tipo IV. Anemia microcítica hipocrómica. Obesidad exógena. Probable hipertensión arterial sistólica aislada. Síndrome metabólico. Trombocitopenia.
2. No es el adecuado pues la paciente tiene un descontrol glucémico que ha condicionado aparición de complicaciones de la diabetes.
3. Debe cambiarse el manejo, aunque son dosis bajas de hipoglucemiantes orales nuestra paciente se encuentra con una nefropatía diabética estadio III (TFG de 33.66) y una creatinina de 2.3 , como recordaremos metformina se contraindica en presencia de creatinina mayor a 2.2 o bien ERC estadio igual o mayor a 3, la glibenclamida en pacientes con ERC en dosis altas puede condicionar hipoglucemias, de tal forma que lo más recomendable es cambiar el manejo a insulina, recordando que la dosis inicial se calcula de 0.1-0.2U/Kg de peso repartidas dos terceras partes en la mañana y una tercera parte en la noche. De persistir hiperglucemia el ajuste se realiza de forma semanal usando el promedio de la glucosa capilar en ayuno de la siguiente manera: 2 U si glucosa está entre 100-120, 4U entre 120-140, 6 U entre 140-180 y 8 U en mayores de 180.
4. La paciente requerirá además del manejo hipoglucemiante: trimetoprim con sulfametoxazol y sulfato ferroso mas ácido acetilsalicílico. En cuanto a los hipelipemiantes, de acuerdo a la GPC se debe solicitar el perfil lipídico pues si LDH 100-129 y HDL <50mg/ con TGC de 150 a 399 el manejo inicial será modificaciones al estilo de vida y valoración en 6 meses con perfil de lípidos para entonces revalorar inicio de tratamiento.
5. Son factores de riesgo para la paciente sus enfermedades crónicas (DM2 y ERC), el tiempo de evolución, el mal control, la presencia de prtoeinuria, infección urinaria asociada, obesidad, elevación de cifras de TA, sedentarismo, dislipidemia.
6. Son medidas no farmacológicas orientación sobre sus enfermedades, reflexión del estilo de vida, enseñarle la técnica de autocontrol con automonitoreo, orientación sobre nutrición saludable e importancia de actividad física, cuidado de los pies y la boca, manejo del estrés y otras emociones tanto para el paciente como dentro de la familia, entres otras.
7. Las metas terapéuticas a lograr son: HbA1c<7, glucosa basal preprandial 70-130, glucosa posprandial <140, colesterol total <200, LDL <100, HDL>50, TGC <150, TA <120/75, IMC<25, cintura <80.
8. Se enviará a segundo nivel a oftalmología para valoración de fondo de ojo, en caso de retinopatía severa, avanzada o preliferativa, edema macular, hemorragia vitrea o desprendimiento de retina. Medicina interna una vez al año. Nefrología en etapas 3-5 de ERC.
9. Lavado diario, secado adecuado con toalla suave sin olvidar espacios interdigitales, lubricación del pie sin cremas irritantes o abrasivas, corte de uñas horizontal, examen diario del pie, uso de calcetines o medias suaves y absorbentes, calzado de piel blando y ligero, entre otros.
10. Medicina preventiva además de detecciones acordes a edad, vacuna contra influenza y antineumocócica. Trabajo social para integración a grupos de apoyo. Dental para identificación de lesiones odontológicas y su tratamiento, o bien como preventivo aplicación de fluor, limpieza dental. Psicología para manejo de entorno psicosocial y manejo complementario de depresión, ansiedad, trastornos alimenticios en caso de haberlos. Nutrición para dieta con 12-15% de grasas monoinsaturadas y saturadas <7%, colesterol <300mg/d, fibra >14g/1000cal, proteínas 0.3g /kg/d, Na <2.4g/d). Diabetimss en donde se engloban cada uno de los anteriores de forma conjunta.