Caso clínico N.4
Masculino de 40 años de edad, con los siguientes antecedentes: padre finado por IAM, madre con diabetes mellitus tipo 2, hermano hipertenso. Tabaquismo desde los 17 años de edad a razón de 4 cigarros al día, actualmente 2 diarios. Alcoholismo social quincenal sin llegar a la embriaguez. Hipertensión arterial sistémica de 3 años de diagnóstico en manejo con enalapril 1x2, evento coronario agudo tipo angina estable hace 2 años en tratamiento con metoprolol 50mg 1x2, ASA 1/2x1 y pravastatina 10mg 1x1. Acude a revisión mensual, actualmente niega datos de angor, disnea, cianosis, tampoco ha presentado datos de vasoespasmo. Sus laboratoriales reportan: Glu 98, urea 30, crea 0.6, a. úrico 6, col. 320 y tgc 340. EF. Peso 100, talla 1.70, TA 102/68, FC 60X´, FR 18X´, TEMP. 37°C . EF. Masculino alerta, hidratado, orientado, adecuada coloración tegumentaria, sin datos de descompensación hemodinámica, campos pulmonares bien ventilados sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, sin agregados, abdomen blando, depresible, no doloroso, con peristalsis normoactiva, extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, sin edema ni cianosis.
Preguntas.
1- ¿Qué diagnósticos establece en el paciente?
2- ¿Qué factores de riesgo para cardiopatía isquémica identifica en el paciente?
3- Sus metas terapéuticas a lograr en este paciente son:
4- ¿Qué estudios considera pertinente realizar en este paciente como parte de su protocolo de estudio?
5- ¿Qué medidas no farmacológicas le indicaría al paciente?
6- ¿Qué tratamiento farmacológico prescribiría al paciente?
7- ¿Qué fármacos son los recomendados para la prevención de eventos isquémicos en pacientes con cardiopatía isquémica crónica?
8- ¿Cuáles son los criterios de referencia en cardiopatía isquémica crónica para segundo nivel?
1 R =
ResponderEliminar- Hipertensión arterial sistémica en tratamiento.
- Angina estable en tratamiento.
- Hipertrigliceridemia
- Hipercolesterolemia
- Tabaquismo IT 4.6
- Obesidad clase 1 IMC 34.6
2 R = Hipercolesterolemia, hipertensión, tabaquismo, obesidad, sexo masculino, antecedente de padre finado por IAM, madre DM, edad próxima a ser mayor 40 años.
3 R = Glucemia en ayuno <100, TA <140/90, suspensión total del consumo de tabaco, colesterol total <180, LDL <100, HDL >50, triglicéridos <150, IMC entre 19 y 25, cintura <90cm.
4 R = Perfil de lípidos, EKG 12 derivaciónes, Prueba de estrés en banda sin fin, Rx PA de tórax y en caso de encontrar infarto antiguo o bloqueo de rama izquierda solicitaría un ecocardiograma transtorácico.
5 R = Dieta hipocolesterolémica, suspensión de tabaco, moderar consumo de alcohol, evitar sobrepeso y actividad física regular.
6 R = Pravastatina 2 tabletas cada 12 horas para un total de 40mg al día, Bezafibrato 1 tableta cada 12 horas para 400mg al día. Acido acetilsalicílico 150mg al día. Metoprolol 100mg cada 12 horas.
7 R = Las estatinas independientemente de los niveles de colesterol ya que protegen al endotelio y previenen el desarrollo de la placa de ateroma. El ácido acetilsalicílico como antiagregante plaquetario para prevenir eventos adversos como el infarto al miocardio a dosis entre 75 y 325mg al día.
8 R = Un paciente con alto riesgo cardiovascular definido como la presencia de dos o mas factores de riesgo coronario o DM y episodios recurrentes de dolor precordial sugestivo de angor, se deberá enviar al segundo nivel para valoración por cardiología para el estudio extenso de la enfermedad y tratamiento individualizado.
Buenas noches, en la GPC no se hace mención de Rx de tórax como parte de los estudios requeridos para el protocolo de estudio de cardiopatía isquémica pues no nos brinda mayor información para esta patología, incluso para hipertensión arterial está en controversia para diagnóstico de hipertrofia ventricular.El ecocardiograma nos ayudará sbre todo a establecer la función ventricular y estado general anatómico. Una disculpa pues por error no capturé cifra de TA en la paciente, el incremento de dosis de metoprolol puede ser adecuado.
Eliminar1- ¿Qué diagnósticos establece en el paciente?
ResponderEliminarHipertensión Arterial Sistémica
Angina de pecho crónica estable
Obesidad grado 1 (IMC=34.6)
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Tabaquismo
2- ¿Qué factores de riesgo para cardiopatía isquémica identifica en el paciente?
La edad, el género masculino, la obesidad, el tabaquismo, alcoholismo, dislipidemia (por hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia), la hipertensión arterial sistémica. La historia de enfermedad vascular del paciente aumenta el riesgo de padecer otro evento cardiovascular en 5 a 6 veces más que cuando ocurrió el primero. El antecedente de enfermedad cardiovascular en familiares cercanos: infarto al miocardio en padre, e hipertensión en hermano. Las cifras de tensión arterial mayores de 140/90 también son factor de riesgo en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica. Podría investigarse si el paciente presenta sedentarismo, ya que también aumenta el riesgo cardiovascular.
3- Sus metas terapéuticas a lograr en este paciente son:
Reducir el peso 10% en 6 meses, idealmente alcanzar IMC<25, y perímetro de cintura <90cm, eliminar el tabaquismo, reducir ingesta de alcohol hasta un máximo de 30-40g de alcohol/día, cifras de tensión arterial <140/90, Colesterol total < 190 mg/dl, la meta de C-LDL, (en este paciente que presenta riesgo alto a 10 años>20%), es de <100mg/dl, y la meta operativa es de LDL<70mg/dl, hemoglobina glucosilada<7%, caminata daría de 30 minutos, de 5 a 7 días a la semana.
4- ¿Qué estudios considera pertinente realizar en este paciente como parte de su protocolo de estudio?
Glucosa en ayuno o Hemoglobina glucosilada para detectar Diabetes Mellitus, proteinuria y albuminuria en orina de 24 horas, para establecer microalbuminuria y la tasa de filtración glomerular, Colesterol LDL y HDL, para monitorizar cifras de metas terapéuticas, ECG de reposo para buscar riesgo cardiovascular, en caso de optarse por adoptar un programa de ejercicio vigoroso puede ser conveniente realizar una prueba de esfuerzo, de ser posible, se podría determinar también péptidos natriureticos para relacionar daño a función cardiaca (BNP, péptido natriuretico atrial)
La edad y el género como factores de riesgo cardiovascular se establecen después de los 40 años, ahora que como bien indica Enrique se acerca a dicha edad.En cuanto al antecedente de hipertensión del hermano no sería un factor de riesgo para cardiopatia isquémica, pues la GPC solo refiere antecedente de cardiopatía isquémica en familiar directo con edad de presentación <55 años en hombres y <60 años en mujeres.Una disculpa pues por error no capturé cifra de TA. Por otra parte la GPC nos establece como prevención secundaria una cifra de colesterol <180mg/dl como meta terapéutica.Recuerde que los estudios a solicitar deberán estar acordes a lo que se va identificando en el paciente para así evitar insumos que tal vez otros pacientes lleguen a necesitar.
Eliminar5- ¿Qué medidas no farmacológicas le indicaría al paciente?
ResponderEliminarModificaciones en el estilo de vida que incluyan control de peso, actividad física (caminar 30 minutos diarios de 5 a 7 días a la semana), eliminación del tabaquismo, moderar ingesta de alcohol, restricción de sodio, ingesta de alimentos bajos en grasa y consumo de frutas y vegetales, con ingesta de grasas saturadas <7% del total de calorías y fibra >10g/dl, así como aumento de consumo de Omega 3.
6- ¿Qué tratamiento farmacológico prescribiría al paciente?
Continuar con el tratamiento con Ácido acetilsalicílico de 50-100mg vía oral cada 24 horas, metoprolol y enalapril, podría cambiarse la pravastatina por atorvastatina 10mg cada 24 horas por las noches, y agregar el fezafibrato 400mg cada 24 horas.
7- ¿Qué fármacos son los recomendados para la prevención de eventos isquémicos en pacientes con cardiopatía isquémica crónica?
Ácido acetilsalicílico, o en caso de contraindicación a ASA, clopidogrel, y los fármacos para el control de la dislipidemia: las estatinas (pravastatina, atorvastatina) o ácido nicotínico y ezetimiba como coadyuvantes, y los fibratos.
8- ¿Cuáles son los criterios de referencia en cardiopatía isquémica crónica para segundo nivel?
Según la guía de práctica clínica para la detección y estraficacion de factores de riesgo cardiovascular, se recomienda el envio a segundo nivel de atención a todos los pacientes con riesgo alto, el cual se considera a partir del aumento de riesgo cardiovascular de 5%. Los principales factores de riesgo que se toman en cuenta son: edad, género masculino, colesterolemia total de LDL y HDL, hipertrigliceridemia, presión arterial, tabquismo , diabtes presencia de enfermdade coronaria, antecedentes familiares de la enfermedad, obesidad y sefentarismo, se pueden utilizar las escalas de riesgo de Framingham o el test Score.
Otro criterio de referencia al segundo nivel de atención, es en caso de no alcanzar metas terapéuticas con los cambios en el estilo de vida y el uso de los medicamentos disponibles en primer nivel, para tratamiento especializado.
En caso de presentar síntomas de evento coronario agudo, como lo es el dolor precordial, los equivalentes anginosos, o síntomas persistentes con duración mayor a 20 minutos, se deberá remitir al paciente a urgencias donde se pueda realizar el tratamiento apropiado.
En caso de presentarse deterioro de la clasificación funcional de la angina crónica, (grado 1: los síntomas anginosos aparecen al realizar ejercicio intenso, grado 2: síntomas anginosos con caminar 300 m, grado 3: síntomas anginosos al caminar 100 m y grado 4: síntomas anginosos en reposo).
En caso de que el paciente desee adoptar alguna actividad de ejercicio intenso, para realización de prueba de esfuerzo que demuestre seguridad en llevarlo a cabo.
1- ¿Qué diagnósticos establece en el paciente?
ResponderEliminarHAS (No sabemos si está Controlada o No faltan las cifras pero al no presentar sintomatología podría orientar a que actualmente esta controlada).
Cardiopatía Isquémica Crónica (Angina Estable)
Dislipidemia (Hipertrigliceridemia/Hipercolesterolemia)
Obesidad Grado I según la OMS
Tabaquismo (IT 4.6)
Alcoholismo
2- ¿Qué factores de riesgo para cardiopatía isquémica identifica en el paciente?
Edad y Género, Carga Genética, HAS, Dislipidemia, Obesidad, Sedentarismo (No lo comentan pero por el IMC lo puedo deducir), Tabaquismo - Alcoholismo
3- Sus metas terapéuticas a lograr en este paciente son:
Glucemia en ayuno <100, TA <140/90, suspensión total del consumo de tabaco, Colesterol total <180, LDL <100, HDL >50, Triglicéridos <150, IMC entre 19- 25, Cintura <90cm.
4- ¿Qué estudios considera pertinente realizar en este paciente como parte de su protocolo de estudio?
a. BH, Perfil de Lípidos, Electrocardiograma de 12 derivaciones, Prueba de estrés en banda sin fin, Rx PA de tórax, Ecocardiograma transtorácico
5- ¿Qué medidas no farmacológicas le indicaría al paciente?
Dieta Hipocolesterolémica, Suspensión del Tabaco, Moderar consumo de alcohol, Bajar de Peso (IMC entre 18.5 y 24.9), Actividad física Regula min 30 min 5 veces a la semana.
6- ¿Qué tratamiento farmacológico prescribiría al paciente?
ASA 75-325 mg c/ 24 hras
Bezafibrato 100 mg c/ 12 hras.
Estatinas (Atorvastatina 20-80 mg/día o Pravastatina 10-80 mg/día)
Metoprolol 50-200 mg/día10 a 40 mg día
Enalapril 10-40 mg/día
Isosorbide 30 mg/día dividido cada 8 hras
7- ¿Qué fármacos son los recomendados para la prevención de eventos isquémicos en pacientes con cardiopatía isquémica crónica?
Estatinas (Atorvastatina 20-80 mg/día o Pravastatina 10-80 mg/día)
Ácido Acetil Salicílico 75-325 mg/día
Clopidogrel 75 mg/ día
Nitratos Isosorbide 30 mg/día dividido cada 8 hras
Beta Bloqueador: Metoprolol 50-200 mg/día
Calcio Antagonistas (En caso que la monoterapiacon BB no sea suficiente para el control de los síntomas). Amlodipino o Felodipino 5-10 mg/día.
IECAS
8- ¿Cuáles son los criterios de referencia en cardiopatía isquémica crónica para segundo nivel?
Cuando se identifique un paciente con alto riesgo cardiovascular ( 2 o + Factores de riesgo coronario o DM), y episodios de dolor torácico sugestivos de Angor Pectoris.
Buenas noches,una disculpa pues por error no capturé la cifra de TA, tarde me di cuenta de ello. Los Rx de tórax en caso de cardiopatía isquémica crónica no está indicada como parte del protocolo de estudio, como le refería a Enrique y a todos en el pasado caso clínico, ni aún en HAS está indicada pues es poco específica para la detección de hipertrofia del ventriculo izquierdo.En cuanto al uso de pravastatina, la GPC nos indica una dosis inicial de 40mg de forma inicial independientemente de las cifras de colesterol.Cuando la monoterapia con betabloqueador está controlando de forma adecuada la sintomatología puede no ser necesario el uso de nitratos.
Eliminar1- ¿Qué diagnósticos establece en el paciente?
ResponderEliminar• Hipertensión arterial
• Angina estable
• Hipercolesterolemia
• Hipertrigliceridemia
• Obesidad grado I
• Tabaquismo
2- ¿Qué factores de riesgo para cardiopatía isquémica identifica en el paciente?
• Tabaquismo
• Alcoholismo
• Obesidad
• Hombre
• Antecedentes familiares
• Hipercolesterolemia
• Hipertensión arterial
3- Sus metas terapéuticas a lograr en este paciente son:
• Glucemia en ayuno <100mg/dl, TA <140/90, suspender tabaquismo y alcoholismo, colesterol <200, triglicéridos <150, bajar de peso.
4- ¿Qué estudios considera pertinente realizar en este paciente como parte de su protocolo de estudio?
• Electrocardiograma
• Perfil de lipidos
• Ecocardiograma
• Prueba de esfuerzo.
• Placa de torax.
5- ¿Qué medidas no farmacológicas le indicaría al paciente?
• Inicio de ejercicio 3-4 veces al día
• Disminuir la cantidad de sal
• Suspender tabaquismo y alcoholismo
• Dieta balanceada rica libre de carbohidratos
6- ¿Qué tratamiento farmacológico prescribiría al paciente?
• Bezafibrato 1 tableta cada 24hrs por la noche
• Acido acetilsalicilico 150mgc/24hrs.
• Metoprolol
• Enalapril
7- ¿Qué fármacos son los recomendados para la prevención de eventos isquémicos en pacientes con cardiopatía isquémica crónica?
• Nitroglicerina
• Nitratos (isosorbide)
• Beta bloqueadores
• Calcio antagonistas (diltiazem, verapamilo)
8- ¿Cuáles son los criterios de referencia en cardiopatía isquémica crónica para segundo nivel?
• No se puede alcanzar las metas terapéuticas
• Grado 2 de la NYHA
• 2 o más factores de riesgo de IAM
Buenas noches, cuando el paciente ya tuvo un evento de angina y está bajo tratamiento la meta terapéutica de cifras de colesterol es de <180mg/dl como medida preventiva secundaria, a lo cual se agrega como metas terapéuticas LDL <100mg/dl y HDL>50mg/dl, además de un IMC de 19 a <25 y cintura abdominal <90.Los rx de tórax no se indican como parte del protocolo de estudio del paciente con cardiopatía isquémica crónica. En cuanto al tratamiento farmacológico habrá que aumentar dosis de fibratos así como la de pravastatina según lo indica la GPC. En cuanto a los fármacos preventivos de eventos isquémicos le faltó mencionar ácido acetilsalicílico, clopidogrel (si tiene stent el paciente) y las estatinas. El criterio de referencia para segundo nivel es de forma inmediata cuando se identifica a un paciente con alto riesgo cardiovascular ( 2 o más factores de riesgo coronario o DM) y episodios de dolor torácico sugestivo de angor pectoris para continuar los estudios de extensión e implementar el tratamiento específico.
EliminarAcerca de los fármacos recomendados para la prevención de eventos isquémicos, esta comprobado que el uso de ASA reduce el riesgo de EVC, IM y muerte en pacientes con riesgo elevado (angina estable sin IM previo). los fármacos como Clopidrogrel esta recomendado cuando existe la intolerancia a la asprina y sobre todo para la prevención de trombosis intrastent (después de la colocación de un stent se utiliza incluso la terapia doble) o en pacientes con alto riesgo. Los únicos fármacos que esta comprobado que alteran la progresión del proceso de ateroesclerosis son las estatinas, aunque todos los fármacos hipolipemiantes (fibratos, ácido nicotínico e incluso las resinas fijadoras de acidos biliares)reducen el riesgo cardiovascular.
ResponderEliminarLa terapia para la angina estable esta basada en antiplaquetarios e hipolipemiantes, (que reducen el riesgo cardiovascular), en nitratos (para los eventos agudos y los episodios sintomáticos) y los b-bloqueadores (para control a de los síntomas a la larga). Los calcioantagonistas deben ser usados solo en intolerancia o contraindicación de los b-bloqueadores, y el uso de fármacos como verapamilo reducen los sintomas anginosos por vasodilatación coronaria. Procedimientos como revascularizacion coronaria no se recomiendan en pacientes con enfermedad de 1 o 2 vasos con síntomas leves, ni en estenosis coronarias no significativas.
Acerca del uso de nitratos en la angina estable, se recomiendan nitratos sublinguales de inicio de acción rápida para alivio inmediato de episodios agudos, como la nitroglicerina o trinitrato de glicerilo, y de fármacos de acción prolongada para pacientes sintomáticos, como dinitrato de isosorbide, los cuales se deben emplear con un intervalo mínimo de 8 hrs previas sin administración de nitratos, para evitar la tolerancia, por lo cual también se recomienda prescribirlos forma intermitente en ausencia de síntomas.
Comentarios las respuestas de mi compañera Mariana:
ResponderEliminarÚnicamente unas observaciones, en la pregunta 2 la obesidad también es factor de riesgo cardiovascular y en mi opinión una obesidad con ese IMC que maneja el paciente lo mas probable es que sea sedentario; por otra parte la hipertensión arterial es factor de riesgo con o sin antecedente de cardiopatía isquémica y los criterios para el diagnóstico son precisamente los que comenta >140/90 por lo que no entiendo a que se refiera en ese punto de su respuesta.
En la respuesta de la pregunta 4 me gustaría agregarle una placa PA de tórax como de base para una referencia posterior.
Y por último en la pregunta 6 no estoy de acuerdo en agregar un IECA, se recomendaría en pacientes con angina agregar un calcio antagonista pero primero que nada me gustaría conocer los valores de TA del paciente porque podria ser factible ajustar el metoprolol o continuarlo dependiendo del control que se tenga sobre la TA.
Concuerdo en la mayoría de las preguntas con mis compañeros. En la pregunta No. 4 Yo también definitivamente solicitaria una Rx de Tórax, para tenerla de base y poder comparar en estudios posteriores, ademas que nos permitiria valorar la presencia de cardiomegalia, o ateroesclerosis en el boton aórtico. En la pregunta número 6 al igual que Mariana también consideraría la opción de cambiar la Pravastatina por Atorvastatina, ya que según un artículo del Dr. Nissen Cardiológo del Hospital de Cleveland, ha mostrado mejor acción a nivel de las placas de ateroescleroma a largo plazo que la Pravastatina.Yo también le agregaría un IECA segun la ultima actualización de UpToDate Feb 2013 se ha comprobado que retarda la progresión hacia falla cardiaca, además de la nefroprotección que otorga, y trabaja perfecto en combinación con un B-Bloqueador y de hecho recomiendan añadir un Diurético para disminuir la precarga.
ResponderEliminarEvidentemente hizo falta saber la TA para ver si era necesario ajustar el Metoprolol, aunque el paciente esta asintomático pero no nos podemos guiar unicamente por esto.
Al igual concuerdo con las respuestas de mis compañeros.
ResponderEliminarSolo comentare conforme al tratamiento de que estudios han revelado que el manejo integral de los pacientes con cardiopatia isquemica se basa en agregantes plaquetarios (ASA, nitratos o nitroglicerina), beta bloqueadores y antagonistas de calcio.
Concuerdo con Alejandra de que hizo falta saber la TA para ver si se ajusta la dosis del metoprolol o no.
Respuestas.
ResponderEliminar1- Hipertensión arterial sistémica, angina de pecho crónica estable, obesidad grado 1, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, tabaquismo.
2- No modificable: Herencia (antecedente de cardiopatía isquémica en familiar directo con edad de presentación <55 años en hombre). Modificable: hipertensión arterial sistémica (modificable en relación al control, no a la cronicidad), dislipidemias (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia), tabaquismo, obesidad, muy probablemente sedentarismo.
La edad y el género se consideran para el sexo masculino en mayores de 40 años.
3- Glucosa en ayuno menor de 100mg/dl, TAS <140/90, suspensión total del consumo de tabaco. Colesterol total como prevención secundaria <180mg/dl, C-LDL <100mg/dl, HDL >50mg/dl, TGC <150mg/dl, IMC >19 y <25. Cintura abdominal <90.
4- Electrocardiograma en reposo de 12 derivaciones, prueba de esfuerzo en banda sin fin, ecocardiograma transtorácico en reposo. Aunado a ellos el perfil de lípidos será de utilidad para valorar de forma integral al paciente.
5- Dieta hipocolesterolémica, consumo de menos de 7% de grasas saturadas del total de la ingesta calórica diaria, consumo de <200mg de colesterol; moderar consumo de alcohol, suspender tabaquismo incluyendo al paciente en grupo de apoyo para dejar de fumar, ejercicio aeróbico 20-30min diariamente (trotar, caminata, bicicleta, natación) 4 a 5 días de la semana, evitar sobrepeso y obesidad.
6- Su tratamiento con enalapril 10mg al día, metoprolol 50mg cada 12 horas y ácido acetilsalicílico 150mg/día son adecuados pues el paciente se encuentra estable. Se agregaría bezafibrato 100mg cada 12 horas. Sin embargo la dosis de estatina deberá aumentarse preferentemente a 40mg/día pues lo refiere la guía independientemente de los niveles de colesterol.
7- Los fármacos recomendados por la GPC para la prevención de eventos isquémicos son: estatinas (en pacientes con cardiopatía isquémica crónica con o sin hipercolesterolemia), ácido acetilsalicílico (en ausencia de contraindicaciones), y clopidogrel (cuando hay stent para evitar datos de trombosis intrastent de forma aguda o subaguda y siempre en combinación con ASA).
8- Se enviará a cardiología de forma inmediata cuando se identifica a un paciente con alto riesgo cardiovascular ( 2 o más factores de riesgo coronario o DM) y episodios de dolor torácico sugestivo de angor pectoris para continuar los estudios de extensión e implementar el tratamiento específico. Recordando mientras llega la cita iniciar o continuar con el control de los factores de riesgo e iniciar manejo con ASA 80-325mg/d y pravastatina 40mg/d independientemente de los niveles sanguíneos de colesterol.