Caso clínico N.5
Femenino de 6 años de edad, es traída a consulta por la madre, refiere los siguientes antecedentes: AHF madre asmática, padre con rinitis alérgica y fumador activo. APNT. Producto de la G 1, embarazo normoevolutivo de término, nacida por cesárea por DCP, sin complicaciones perinatales, peso 2750g, talla 52cm, apgar 9. Lactancia materna nula, alimentada con fórmula desde el nacimiento, ablactada a los 4 meses de edad con papillas. Cuadro de inmunizaciones al corriente. APP. Dermatitis atópica diagnosticada a los 2 meses de edad, en manejo con fórmulas magistrales, hiperreactividad bronquial diagnosticada a los 2 años de edad. APNP. Habitan casa tipo urbano que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios, con ventilación deficiente por vecinos que crían gallinas, contacto con 2 gatos los cuales tienen acceso a la casa. Alimentación adecuada en calidad y cantidad. PA. Refiere la madre en último año su hija ha presentado infecciones de vías aéreas altas de repetición, cursando con sibilancias en últimos 3 eventos ameritando uso de inhaladores con mejoría de síntomas. Actualmente refiere tos seca nocturna 2 días a la semana, sin referir datos de dificultad respiratoria ni datos de proceso infeccioso agudo a nivel faríngeo, comenta además en la escuela el maestro de educación física le refiere en ocasiones su hija deja de realizar deporte por falta de aire. EF. Peso 16.5kg, talla 1.10m, FC 90x’, FR 21x’, Temp. 36.5C. Femenino alerta, hidratada, adecuada coloración tegumentaria, amígdalas hipertróficas, crípticas, sin exudados ni hiperemia, narinas con hipertrofia de cornetes y mucosa pálida, sin rinorrea. Tórax sin tiraje intercostal ni disociación tóraco-abdominal, no retracción xifoidea. Campos pulmonares bien ventilados, sin sibilancias ni estertores en este momento. Ruidos cardiacos de buen tono e intensidad. Abdomen blando, depresible, con peristalsis normoactiva. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, sin cianosis. Piel con xerosis generalizada, liquenificación en huecos popliteos y pliegue de antebrazo.
Preguntas:
1- ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?
2- ¿Qué factores de riesgo inherentes al huésped identifica en la paciente?
3- ¿Qué factores de riesgo ambientales identifica en la paciente?
4- ¿Qué es el IPA y en qué consiste?
5- ¿Qué estudios complementarios solicitaría a la paciente como parte de su protocolo de estudio?
6- Si fueran positivos ¿ según la gravedad y de acuerdo a la GINA como clasificaría a la paciente?
7- ¿Qué manejo farmacológico le indicaría a la paciente y por qué?
8- ¿Qué medidas no farmacológicas le recomendaría a la madre y a la paciente?
9- Menciones 3 criterios de referencia a segundo nivel en asma crónica.
1- ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?
ResponderEliminarAsma bronquial
Dermatitis atópica
Rinits alérgica
2- ¿Qué factores de riesgo inherentes al huésped identifica en la paciente?
Antecedentes de atopia en padres (asma materno y rinitis en padre), no haber recibido lactancia materna y la ablactación temprana, y la historia de atopia en la paciente por la dermatitis atópica y el antecedente de hiperreactividad bronquial, y las infecciones de vías respiratorias de repetición. Además cuenta con Índice Predictivo de Asma positivo.
3- ¿Qué factores de riesgo ambientales identifica en la paciente?
Habitar en medio urbano, la ventilación deficiente del hogar, la exposición a alérgenos por la cercanía a animales (gallinas y gatos) y el tabaquismo pasivo.
4- ¿Qué es el IPA y en qué consiste?
Es el Índice Predictivo de Asma (IPA) o de Castro-Rodriguez, que permite detectar a lactantes con sibilancias recurrentes que tienen riesgo de desarrollar asma en la edad escolar. Está basado en el antecedente de sibilancias antes de los 3 años, más tres episodios de sibilancias en el último año y un factor de riesgo mayor (diagnóstico de asma o dermatitis atópica en alguno de los padres) y dos de los tres factores de riesgo menores (diagnóstico de rinitis alérgica, sibilancias no relacionadas con resfriados y eosinófilos en sangre periférica >4%). El índice de Castro-Rodríguez tiene sensibilidad hasta del 41,6% y especificidad del 84,7%, o la sensibilidad del 15,7% y la especificidad del 97,4% dependiendo de la frecuencia de los episodios de sibilancias durante los 3 primeros años de vida.
5- ¿Qué estudios complementarios solicitaría a la paciente como parte de su protocolo de estudio?
Espiromeria con medición de la FEV, con prueba de broncodilatador. En caso de que resulte negativa no se excluye aun el diagnóstico y se puede realizar el estudio del flujo mesoespiraorio FEM o la variabilidad de flujo mesoespiratorio. En caso de continuar con duda diagnóstica también pueden emplearse: test de provocación con metacolina o histamina, determinación de óxido nítrico exhalado o pruebas cutáneas con alérgenos (que ayudarían identificar el estado alérgico en el asma).
6- Si fueran positivos ¿según la gravedad y de acuerdo a la GINA como clasificaría a la paciente?
En asma persistente moderada, por presentar exacerbaciones que afectan actividad y sueño y los síntomas nocturnos más de una vez a la semana.
7- ¿Qué manejo farmacológico le indicaría a la paciente y por qué?
Como terapia de rescate, beta adrenérgicos de duración corta: salbutamol 1 inhalación en caso necesario, así como 15 min antes de actividad física. Debido a que presenta despertares nocturnos más de una vez por semana, se debe dar esteroide inhalado. La paciente se encuentra en nivel 3 debido a su asma persistente moderada, en cuyo caso se recomienda utilizar dosis baja de glucocorticoides inhalados más agonista b2 de larga duración: fluticasona + salmeterol 50/100 cada 12 horas. Otras opciones para este nivel son utilizar dosis alta o media de glucocorticoide, o dosis baja de glucocorticoide más antileucotrieno (montelukast o zafirlukast), ó dosis baja de glucocorticoide más teofilina de liberación prolongada. En caso de que no se consigan eliminar los síntomas diurnos y nocturnos, que aún exista limitación a las actividades, necesidad de tratamiento de rescate más de 2 veces por semana o excacerbaciones en 3 o 4 meses, se debe pasar al siguiente escalón de tratamiento.
Buenas noches Mariana, con la presentación del caso clínico podemos decir que tiene hiperreactividad bronquial y el diagnóstico de asma sugerente por cuadro clínico y antecdentes, aun le falta realizar sus estudios confirmatorios diagnósticos ( espirometría con test broncodilatador o la medición de variabilidad de la fuerza espiratoria máxima), para poder decir que es asmática, lo mismo ocurre con el diagnóstico de rinitis alérgica. Como sugerencia en todos los pacientes es importante valorar el estado nutricio como parte de su valoración integral, en este caso la paciente tiene un porcentaje de peso para la talla y edad de 86.34 lo cual según Gómez la clasifica en estado de desnutrición de primer grado. En cuanto a los factores de riesgo el retraso de alimentos sólidos después de los 4 meses de edad según la guía no tiene un efecto protector significativo sobre el desarrollo de enfermedades alérgicas, por ello recomienda iniciar la aglactación después de los 4 meses de edad. Por otra parte la GPC nos refiere que la fluticasona en comparación con budesonida o beclometasona a dosis altas se asocia a mayores efectos adversos, por lo que sugiere más la combinación de formoterol con budesonida como tratamiento tanto de rescate como controlador.
Eliminar8- ¿Qué medidas no farmacológicas le recomendaría a la madre y a la paciente?
ResponderEliminarMedidas de control ambiental como eliminación del tabaquismo pasivo, evitar medicamentos, alimentos y aditivos conocidos como precipitantes de los síntomas, para el control de ácaros del polvo casero: lavar sabanas y cobijas semanalmente con agua caliente y secar al sol o en secadora caliente, colocar en las almohadas y colchones cobertores especiales, reemplazar alfombras por piso, usar aspiradoras con filtro. En caso de animales domésticos con pelaje si es posible usar filtros de aire, remover al animal del hogar y habitaciones y bañarlo una vez a la semana. Evitar presencia de cucarachas, mantener cerradas puertas y ventanas por las tardes para evitar exposición a polenes y mohos, así como reducir la humedad en casa.
9- Menciones 3 criterios de referencia a segundo nivel en asma crónica.
Historia de exacerbación severa
Signos y síntomas atípicos o si existe duda diagnóstica
Asma complicada con otras patologías como reflujo gastroesofágico o rinosinusitis.
Para educación adicional (alérgenos, falta de adherencia al tratamiento, entrenamiento para dispositivos de inhalación)
En asma no controlado aun con tratamiento escalonado
Quienes hayan recibido más de dos cursos de esteroide oral en un año
Paciente en riesgo de asma fatal
Exacerbación que requiera hospitalización.
1 R = Atopia generalizada que se caracteriza por la triada de dermatitis atópica, rinitis alérgica y asma, presentes en la paciente.
ResponderEliminar2 R = Sexo femenino, antecedentes familiares madre asmática y padre con rinitis alérgica.
3 R = Tabaquismo pasivo, convivencia con animales, ventilación deficiente y aves cercanas a la vivienda. La lactancia protege contra atipia en este caso fue nula.
4 R = El IPA es el índice predictivo de asma, se basa en el antecedente de sibilancias antes de los tres años, presentar mas de tres episodios en el último año y un factor de riesgo mayor (dx asma o dermatitis atópica en alguno de los padres) y dos de los tres factores de riesgo menores (dx rinitis alérgica, sibilancias no relacionadas con resfriados y eosinófilos en sangre periférica >4%).
5 R = Espirometría con test broncodilatador para confirmar el diagnóstico de asma asi como pruebas cutáneas con alérgenos.
6 R = Con respecto a la clasificación de la GINA la paciente entra en la categoría de asma persistente leve ya que los síntomas no son diario, afectan sus actividades de manera ocasional y presenta tos nocturna mas de dos veces al mes; debido a que los síntomas no son diarios, no utiliza diario agonistas beta 2 inhalados y no contamos con una espirometría no la clasificaría como moderada.
7 R = El tratamiento para el asma persistente leve en niños de 5 a 11 años requiere iniciar en el paso 2 en donde se indica esteroide inhalado en dosis baja, yo elegiría budesonida 180-400mcg utilizando dos disparos para alcanzar mis metas terapéuticas que son síntomas menos de dos veces a la semana, con despertares nocturnos menos de una vez al mes y uso de rescates con agonistas beta 2 inhalado menos de dos a la semana. A su vez le indicaría un agonista beta 2 inhalado de acción corta como salbutamol de 2 a 4 disparos cada 20 min en caso de exacerbación asi como 2 disparos 15 minutos antes de hacer ejercicio para evitar exacerbación. También le indicaría que continuara con las fórmulas magistrales preescritas por dermatología para la dermatitis asi como antihistamínico oral y descongestionante nasal para la rinitis además de IC a segundo nivel.
8 R = Evitar exposición a humo de tabaco, lavar sabanas y cobijas y cubrirlas para evitar la acumulación de ácaros, no tener animales dentro de la casa, evitar la humedad.
9 R = Asma complicado con otras patologías como ERGE, rinosinusitis. Asma no controlada con tratamiento escalonado, exacerbación que requiera hospitalización.
Buena noche Enrique, es bueno saber que has notado la importancia de realizar las tareas a tiempo, ten por seguro que cuando estés en la residencia será la diferencia entre horarios normales y guardias de castigo, y en general dentro de tu vida profesional pues habla de responsabilidad. Regresando al caso clínico en cuestión efectivamente la paciente tiene datos de enfermedades atópicas, solo nos faltaría realizarle los estádares de diagnóstico para poder corroborar y sustentar diagnóstico de asma y rinitis alérgica. Por otro lado, ten presente la importancia de valorar el estado de nutrición de los pacientes para establecer medidas preventivas primarias y secundarias. Para establecer el diagnóstico de asma recuerda que si la espirometría es normal la medición de la FEM nos es también de utilidad para confirmar el diagnóstico de asma. En este caso, se trata de asma moderada persistente pues presenta afectación en la actividad y el sueño, con síntomas nocturnos más de una vez por semana a diferencia de en el asma leve persistente en donde los síntomas nocturnos se presentan más de 2 veces por mes.
Eliminar1. ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?
ResponderEliminar• Asma
• Dermatitis atópica
• Rinitis alérgica
2. ¿Qué factores de riesgo inherentes al huésped identifica en la paciente?
• Antecedentes familiares
• Lactancia nula
• Dermatitis atópica
• Infección de vías aéreas de repetición
3. ¿Qué factores de riesgo ambientales identifica en la paciente?
• Pobre ventilación
• Convivencia con animales
• Tabaquismo positivo
4. ¿Qué es el IPA y en qué consiste?
• Nos ayuda a determinar cuál es la probabilidad de desarrollar asma en la edad escolar.
• Se basa en criterios mayores (antecedente familiar, dx de dermatitis atópica en el niño) y menores (rinitis alérgica, sibilancias no relacionadas con resfriados, eosinofilia ≥4%)
5. ¿Qué estudios complementarios solicitaría a la paciente como parte de su protocolo de estudio?
• Exámenes de laboratorio (BH; QS; EGO)
• Prueba de función respiratoria
•
6. Si fueran positivos ¿ según la gravedad y de acuerdo a la GINA como clasificaría a la paciente?
• Persistente moderada
7. ¿Qué manejo farmacológico le indicaría a la paciente y por qué?
• Agonista beta 2 inhalado: fluticasona + salmeterol cada 12 hrs
• Rescate salbutamol
8. ¿Qué medidas no farmacológicas le recomendaría a la madre y a la paciente?
• Evitar contacto con peluches, animales u otro objeto con pelos.
• Eliminación tabaquismo pasivo
• Cambio de ropa de cama una a dos veces a la semana
• Evitar estar en contacto con alfombras
9. Menciones 3 criterios de referencia a segundo nivel en asma crónica
• Uso recurrente de agonistas
• Enfermedad asociada como reflujo gastroesofagico.
• Presencia de datos de dificultad respiratoria.
Hola Elizabeth, puedo comentarte al igual que a tus compañeros que faltaría realizar las pruebas diagnósticas para corroborar los diagnósticos de asma y rinitis alérgica. Por otra parte, el poder realizar un diagnóstico del estado nutricio de los pacientes nos permitirá abordarlos de forma integral. Para el diagnóstico de asma será necesario realizar la espirometría con test broncodilatador o bien la medición de la variabilidad de la fuerza espiratoria mínima. En relación a la BHC nos será de utilidad para identificar porcentaje de eosinófilos en sangre periférica y de existir datos en relación a proceso infeccioso si lo hubiere, y en el caso de nuestra paciente anemia secundaria a estado de desnutrición en el que se encuentra. Si estás pensando solo en asma ¿Cuál sería para ti la utilidad de la QS y el EGO? Recuerda que en ocasiones no se cuenta con la infraestructura en el laboratorio de las UMF como para realizar exámenes de rutina para todos los pacientes. Pasando a otra respuesta, la GPC nos refiere que la fluticasona en comparación con budesonida o beclometasona a dosis altas se asocia a mayores efectos adversos, por lo que sugiere más el uso de la combinación de formoterol con budesonida.
Eliminar1. Asma Bronquial, Dermatitis Atopica y Rinitis Alérgica.
ResponderEliminar2. Antecedentes familiares de atopia, Ausencia de Lactancia materna, Infecciones de vías aéreas de repetición, Hipertrofia amigdalina.
3. Tabaquismo Pasivo, Convivencia con animales (Gallinas y Gatos), Deficiencia en la ventilación.
4. Es el Índice Predictivo de Asma, con la intención de facilitar el diagnóstico de asma, ante la ausencia de marcadores biológicos sensibles y específicos, y la limitación de otras pruebas diagnósticas se realizo este índice de Castro-Rodriguez, la cual consta de criterios mayores (Historia familiar, Diagnostico medico de dermatitis atópica en el niño) y menores (Rinitis alérgica diagnósticada por médico, Sibilancias no relacionadas con resfriado, Eosinofilia en sangre periférica). Herramienta sencilla en menores de 3 años con sibilancias recurrentes . Se considera positivo al menos un criterio mayor o dos menores.
5. Solicitaria espirometría con prueba de broncodilatador, Test de provocación (Metacolina o Histamina) pero por alguien especializado por el riesgo de complicación, y Pruebas cutáneas con alergénos.
6. Lo clasificaría en Asma persistente leve, porque en efecto afecta la actividad física sin embargo no presenta la sintomatología diaria, los síntomas nocturnos como tal no los catalogaría como una crisis y no requiere de Broncodilatador diario.
7. Esteroide inhalado Beclometasona (250-55 ug) o Budesonida hasta 400 mcg ambos dos disparos al día con lo que según el estudio Pedersen mejoran significativamente los síntomas y la función pulmonar, de rescate un Agonista Beta 2 adrenérgico de acción corta 2 disparos en caso de crisis, y 2 antes de realizar actividad física. Consideraría la posibilidad de agregar un antileucotrieno que ha demostrado mejoría en la capacidad funcional menor número de despertares, menor uso de beta adrenérgico, mejoría en síntomas diurnos y nocturnos.
8. En relación a Factores ambientales: Evitar el tabaquismo en presencia de la niña, Lavar sabanas, cobijas, peluches constantemente (cada 2 semanas), si tiene la facilidad y en presencia de alfombras aspirado de las mismas o inclusive quitarlas, Evitar cambios bruscos de temperatura, evitar lo más posible contacto con los animales. Evitar la humedad.
9. Asma complicada con otras patologías, Asma no controlada pese a tratamiento establecido, Exacerbación que requiera hospitalización, En caso de duda diagnóstica.
Buenas noches Ale, gracias por tu aportación. En la consulta nos es de utilidad conocer en que situación nutricia se encuentran los pacientes como parte de su valoración integral, esta paciente se encuentra con desnutrición leve ¿por qué consideras es importante saberlo? En relación a los factores de riesgo para asma, nos mencionas las infecciones de vías aéreas de repetición y la amigdalitis crónica, éstas más bien constituyen factores de riesgo para presentación de crisis asmática y no tanto para el desarrollo de asma. La ausencia de lactancia materna se identifica como un factor de riesgo ambiental. Para el diagnóstico de asma también puede ser útil la medición de la variabilidad de la fuerza espiratoria mínima (FEM). En cuanto a si se trata de asma leve persistente o moderada persistente (la paciente del caso clínico) la diferencia radica en la frecuencia de los síntomas nocturnos pues en este caso son más de una vez por semana, comentaba también Enrique que la paciente aún no usa beta 2 agonistas de acción corta inhalados, es porque se encuentra en protocolo de estudio y por ello no se mencionan en el caso clínico. Al tener en esta paciente la medición del PEF o VEF1 será más fácil clasificar a la paciente. Como tratamiento controlador la combinación de esteroides inhalados con antileucotrienos es considerada en la GPC como de primera elección.
EliminarRespecto a la respuesta de Enrique y Alejandra, yo creo que la clasificación del asma de la paciente es persistente moderada, porque aunque no presenta síntomas diarios, si presenta los síntomas nocturnos que son equivalentes a los despertares nocturnos, más de dos veces por semana, y que no pueda realizar ejercicio en clase de deportes igual que sus compañeros ya es interrupción de sus actividades por su enfermedad. Además, la limitación de actividades y los síntomas nocturnos indican asma parcialmente controlada. Lo mejor sería contar con la espirometría de flujo, para poder clasificarla correctamente, en caso de resultar en VEF1 60-80% del predicho o se encuentre variablidad del flujo mesoespitratorio >30%, sería moderada persistente. En caso de ser leve persistente tendría VEF1 >80% predicho o variabilidad del 20-30%. Es importante debido a la elección del tratamiento, sobre todo si se asociarían agonista b2 de larga duración al tratamiento de glucocorticoides inhalados. Concuerdo con Alejandra en que agregarle un antileucotrieno puede resultar beneficioso para la paciente.
ResponderEliminarA mi respuesta le agregaria al complemento del diagnostico prueba de reaccion contra alergenos debido a que demos de descartar que tambien otra posibilidad de dx sea la rinitis alergica no simplemente asma.
ResponderEliminaral igual concuerdo con Alejandra en agregarle un antileucotrieno.
Conforme al tratamiento tambien agregaria el uso de agonista beta dos antes del ejercicio para evitar la sintoamtologia
Comentario del caso de Asma a las respuestas de mi compañera Elizabeth.
ResponderEliminarEn la respuesta numero dos, considero que en el caso de nuestra paciente las infecciones de vías aéreas no son un factor de riesgo perse ya que la niña presentaba atopia desde los dos meses de edad, lo mas probable esque esas infecciones se debieran ya a la hiperreactividad bronquial o a las exposiciones ambientales. Pero factor de riesgo como tal no me parece.
En la respuesta 4 faltaria agregar presencia de sibilancias antes de los tres años de edad y mas de tres episodios durante el último año aparte de criterios mayores y menores.
En cuanto a la pregunta numero 6 la verdad también lo dude pero a continuación cito los criterios para clasificar en asma persistente leve:
Síntomas mas de dos días a la semana pero no diario, despertares nocturnos 3-4 veces por mes, uso de agonista beta de acción corta mas de dos días a la semana pero no a diario asi como limitación menor en las actividades.
La paciente cumple todas excepto la de despertares nocturnos que son dos días a la semana.
Para la clasificación de persistente moderada los criterios son:
Síntomas a diario (no se menciona en el caso), despertares nocturnos mas de una vez a la semana (es el único criterio que concuerda), uso de agonista beta de acción corta a diario (no en la paciente) y limitación moderada de las actividades que yo considero la clase de educación física se podría ver como esfuerzos mayores asi que tampoco se cumpliría para la paciente.
Pero en fin definitivamente la clasificación debería basarse sobre todo en las pruebas de función pulmonar ya que la paciente tiene mas de 5 años asi que el diagnóstico no debe ser meramente clínico.
Para la respuesta numero 7 es correcto el tratamiento del paso 3 correspondiente a la persistente moderada que comenta mi compañera pero estaría bien agregarle la posología.
Comentario.....
ResponderEliminarSi bien las infecciones de vías aereas superiores de repetición no son un factor de riesgo en esta niña, en un inicio la presencia de infecciones sobre todo por Virus Sincitial Respiratorio y Virus Parainfluenzae se asocia con el diagnóstico de asma al final de la niñez, y en este caso exacerban el cuadro por la hiperreactividad bronquial.
Concuerdo con Mariana en que seria de vital importancia contar con la espirometría de Flujo para poder establecer un diagnóstico, porque a mi parecer como comenta Enrique según la clínica que presenta la niña lo clasificaria como un asma leve persistente, porque no cuenta con los criterios mencionados por GINA para poderla clasificar en moderada persistente más que los despertares nocturnos, en efecto no esta controlada pero precisamente por eso comenzarias con el esquema que mencionamos Glucocorticoide inhalado, Beta 2 adrenergico de rescate y antes del ejercicio para ver como responde, y en base a eso normar conducta.
Respuestas.
ResponderEliminar1- Hiperreactividad bronquial, probable asma. Dermatitis atópica. Amigdalitis crónica. Desnutrición de primer grado según Gómez. Probable rinitis alérgica (faltaría interrogar síntomas de rinitis alérgica y solicitar eosinófilos en moco nasal y eosinófilos en sangre periférica).
2- Genes que predisponen a la atopia (antecedente de madre asmática y padre con rinitis alérgica), género femenino. La presencia de dermatitis atópica aunado a la sensibilización a las proteínas de huevo eleva en un 80% la probabilidad de desarrollar asma a los 4 años de edad.
3- Intradomiciliario: ventilación deficiente, contacto con epitelio de animales (gatos). Extradomiciliarios: exposición a polvos de excretas de gallinas y sus plumas con probables ácaros, tabaquismo pasivo, contaminación ambiental (vive en zona urbana), alimentación (ausencia de lactancia materna).
4- El índice predictivo del asma (IPA) permite detectar a los lactantes con sibilancias recurrentes que tienen riesgo de desarrollar asma en la edad escolar. Se basa en el antecedente de sibilancias antes de los 3 años de edad, más 3 episodios de sibilancias en el último año y un factor de riesgo mayor (diagnóstico de asma o dermatitis atópica en alguno de los padres) y 2 de los 3 factores de riesgo menores (diagnóstico de rinitis alérgica, sibilancias no relacionadas con resfriados y eosinófilos en sangre periférica >4%).
5- Espirometría con test broncodilatador. Si ésta fuera normal no se excluye el diagnóstico y obliga a realizar el estudio de variabilidad de la fuerza espiratoria mínima. La variabilidad del FEM de 20% apoya el diagnóstico de asma. La biometría hemática completa nos permitirá identificar porcentaje de eosinófilos en sangre periférica. Para corroborar diagnóstico de rinitis alérgica además se agregaría medición de eosinófilos en moco nasal. También podría ser de utilidad la medición de IgE total sérica.
6- Asma persistente moderada.
7- Uso de beta agonista de acción rápida de rescate en caso de agudización de asma (salbutamol) y como preventivo en asma inducida por ejercicio 15 minutos antes del ejercicio (reduce la incidencia y gravedad de la broncocostricción inducida por el ejercicio). Como tratamiento controlador de primera elección es la combinación de esteroides inhalados con antileucotrienos, otra opción es el uso de esteroide mas beta agonista inhalado (formoterol con budesonida y que puede ser utilizado tanto de rescate como controlador). De no haber mejoría deberá aumentarse dosis de esteroide inhalado o combinar dosis baja de glucocorticoide con un modificador de leucotrienos. Se recomienda uso de espaciador para mejor entrada de medicamentos en vías aéreas, reducir los efectos secundarios en orofaringe y la absorción sistémica.
8- Lavar sábanas y cobijas semanalmente con agua caliente y secar al sol o en secadora caliente. Reemplazar las alfombras por piso, especialmente en los cuartos). No estar en contacto dentro del hogar con animales y bañar a la mascota una vez a la semana. Mantener ventilada la casa por la mañana y cerrar puertas y ventanas por las tardes, tratar de evitar salir cuando existe mayor concentración de polen. Reducir la humedad en la casa y limpiar áreas húmedas. Evitar tabaquismo pasivo.
9- Historia de exacerbación severa, signos y síntomas atípicos o si existe duda en el diagnóstico de asma, asma complicada con reflujo gastroesofágico o rinosinusitis, cuando se requiere educación adicional, en asma no controlada aún con el tratamiento escalonado sugerido, paciente con riesgo de asma fatal, exacerbación que requiere hospitalización.