CASO CLÍNICO N.6
Femenino de 61 años de edad, niega alérgicos o crónicos, ocupación afanadora desde hace 30 años. Refiere de 3 años de evolución gonalgia bilateral de predominio izquierdo, la cual ha ido en aumento tanto en intensidad como en frecuencia agregándose hace 18 meses rigidez matutina de 10 minutos la cual cede de forma espontánea al movilizar la articulación, notando desde hace un año crepitación al flexionar las rodillas. Refiere última exacerbación del dolor hace 7 días, acompañado de aumento de volumen de ambas rodillas, siendo el dolor de intensidad 9/10 izquierda y 7/10 derecha, niega irradiaciones del dolor, aumento de temperatura o cambio de coloración. Acudió con facultativo el día de ayer, quien prescribe ketorolaco intramuscular continuando vía oral así como glucosamina, le solicita radiografías de rodillas. Refiere acude para realización de las mismas y por sus medicamentos por no tener dinero. EF. Peso 82kg, talla 1.56, TA 100/66, FC 78, FR 20. Femenino alerta, hidratada, campos pulmonares bien ventilados sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen globoso por panículo adiposo, con peristalsis normoactiva, extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato. Rodillas con aumento de volumen predominio izquierda, sin calor, rubor, ni aumento de la temperatura, con crepitación bilateral y cepillo izquierdo, dolor a la palpación profunda, con arcos de movilidad limitados para la flexión completa por dolor.
Preguntas.
1- ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?
2- ¿Qué criterios cumple la paciente para sustentar dicho diagnóstico?
3- ¿Qué factores de riesgo tiene para su patología?
4- ¿Según la GPC cuál hubiera sido su manejo inicial?
5- ¿Qué estudios le serían de utilidad para corroborar su diagnóstico?
6- ¿Le expediría incapacidad a la paciente? Si su respuesta es afirmativa ¿Cuántos días de incapacidad le daría?
Continuación caso clínico…
Tres días después regresa la paciente con sus Rx de rodillas encontrándose estrechamiento leve del espacio articular, osteofitos marginales y esclerosis leve de mesetas tibiales. Comenta el dolor persiste, ahora de intensidad 4/10, sin causarle ya limitación funcional para su trabajo y actividades de la vida diaria. A la exploración rodillas con aumento de volumen, crepitación, cepillo izquierdo, no flogosis, movilidad con dolor a la flexión pero realizable en un 60 por ciento.
7- ¿Según la clasificación radiológica de osteoartrosis de Kellgren y Lawrence en qué grado de osteoartrosis clasificaría a la paciente?
8- ¿Cuál sería su manejo en este momento?
9- Una vez instaurado el tratamiento ¿en cuánto tiempo volvería a citar a la paciente?
10- ¿En qué momento derivaría a la paciente con el ortopedista?
11- ¿Enviaría a la paciente a algún otro servicio dentro de la clínica familiar o fuera de ella? ¿A dónde?
1- ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?
ResponderEliminarGonartrosis bilateral
Obesidad (IMC= 33.69)
2- ¿Qué criterios cumple la paciente para sustentar dicho diagnóstico?
Cumple los criterios clínicos de dolor articular de rodilla de más de 4 semanas de evolución, crepitación articular y rigidez articular matutina de menos de 30 minutos.
3- ¿Qué factores de riesgo tiene para su patología?
Sobrecarga articular, obesidad, actividad física pesada, la edad avanzada, ser mujer, y posible sedentarismo, lo que conlleva debilidad muscular.
4- ¿Según la GPC cuál hubiera sido su manejo inicial?
En primer lugar se deben sugerir medidas no farmacológicas como disminución de peso corporal, ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps y caminata, además como terapia con calor local, medidas de soporte articular como uso de bastón, o con lasser, electroestimulación con TENS o ultrasonido. Como tratamiento farmacológico, la primera línea es paracetamol, en caso de no ser suficiente puede emplearse AINEs tópicos o selectivos vía oral como celecoxib o incluso combinación tramadol/paracetamol. Cuando no se obtiene respuesta en este punto se recomienda la aplicación intraarticular de esteroides para mejoria a corto plazo.
5- ¿Qué estudios le serían de utilidad para corroborar su diagnóstico?
Radiografías de rodillas PA simple bilateral en bipedestación con carga, lateral con flexión de 60 grados y axial patelar a 30, 60 y 90°. No existen alteraciones específicas de laboratorio, y la paciente no presenta datos de derrame sinovial en rodilla izquierda, como para requerir estudio de líquido sinovial.
6- ¿Le expediría incapacidad a la paciente? Si su respuesta es afirmativa ¿Cuántos días de incapacidad le daría?
Si debido a la limitación funcional que refiere la paciente, por 2 o 3 días en que se espere mejoría posterior a la infiltración intraarticular.
7- ¿Según la clasificación radiológica de osteoartrosis de Kellgren y Lawrence en qué grado de osteoartrosis clasificaría a la paciente?
Grado 3
8- ¿Cuál sería su manejo en este momento?
Recomendar el uso de terapia de calor, AINES tópicos y el analgésico oral: celecoxib, así como ejercicio y pérdida de peso.
9- Una vez instaurado el tratamiento ¿en cuánto tiempo volvería a citar a la paciente?
En un mes, o antes en caso de exacerbación de los síntomas, para evaluar respuesta al tratamiento y la reducción de peso de la paciente, en caso de obtener mejoría, se podría continuar con el tratamiento establecido más la referencia a centros deportivos con actividades como natación, o medicina física y de rehabilitación, en caso de no haber mejoría, debe realizarse referencia al ortopedista para valorar realización de cirugía.
10- ¿En qué momento derivaría a la paciente con el ortopedista?
Cuando se evidencia no control adecuado del dolor con el tratamiento no farmacológico y farmacológico adecuado, con la limitación funcional progresiva, deformidad articular sintomática o bloqueo articular agudo.
11- ¿Enviaría a la paciente a algún otro servicio dentro de la clínica familiar o fuera de ella? ¿A dónde?
A nutrición, a medicina preventiva para completar detecciones segun edad, a centro de seguridad social para instituir actividades deportivas, y a medicina física y de rehabilitación para terapias especificas.
Hola Mariana, gracias por tus aportaciones. Esta paciente pudiera estar cursando con derrame sinovial más probablemente izquierdo por el aumento de volumen a la exploración física sin embargo no se refieren otros datos clínicos agregados, de corroborarse deberá realizarse estudio del líquido sinovial como bien refieres. Se agregan a los criterios que nos comentas la edad mayor a 50 años así como la ausencia de aumento de temperatura local. En cuanto al tratamiento el uso de ultrasonido en artrosis de rodilla tiene una evidencia negativa (no hay mejoría según la GPC). La guía del diagnóstico y tratamiento de osteoartrosis de rodilla como tal no menciona la vigilancia y seguimiento, si revisamos la GPC de tratamiento alternativo en pacientes con osteoartrosis de rodilla grado I-II nos refiere se deberá hacer de forma semanal hasta que haya mejoría y posteriormente a las 8 semanas.
Eliminar1 . Gonartrosis Bilateral Primaria, Obesidad Grado 1 según la OMS
ResponderEliminar2. Paciente > 50 años, Rigidez Articular < 30 min, crepitación ósea, dolor persistente e insidioso, no hay aumento de la temperatura articular local, datos sugestivos de derrame articular.
3. Edad y Género femenino, Obesidad, Ocupación, Sedentarismo.
4. No Farmacológico: Disminución de peso corporal, Ejercicios Aeróbico (>3 veces a la semana por 30 min) y de Fortalecimiento. Termoterapia: Masajes con hielo 20 min – 5 veces a la Sem. – 2 Sem. Calor antes de realizar ejercicio. Instrumentos de soporte de Rodilla. Bastón cuando el dolor es de moderado a intenso. Rodillera mecánica y Tai-Chi. Electroterapia: Esimulación con TENS.
Farmacológico: Paracetamol es el tratamiento de primera línea hasta 1 gr 4 veces al día, además podría prescribirse un AINE (Naproxeno 250 mg 2x2, Ibuprofeno 600-800 mg 1x4, Sulindaco 200 mg 1x2, Diclofenaco 50 mg 1x3) sin embargo tener en cuenta riesgo de alteraciones gastrointestinales, los Inh. De la Cox 2 200 mg 1x1 son el tratamiento de 2da línea en px con antecedente de úlcera pero sin riesgo cardiovascular. En caso de no responder a tratamiento Tramadol-Paracetamol es efectivo.
5. Rx: Posición anteroposterior simple bilateral en bipedestación con carga, Proyección lateral con flexión de 60 grados, Proyección axial patelar a 30, 60 y 90°
6. Si, por la gran limitación de las actividades cotidianas, por 3 días.
7. Grado III
8. Las mismas medidas no farmacológicas comentadas en la pregunta anterior. Y yo consideraría la posibilidad de dar Tramadol con Paracetamol , debido a que la paciente si cuenta con factores de riesgo cardiovascular como para darle un Inhibidor de la Cox 2, por un periodo corto de tiempo, y después consideraría la posibilidad de únicamente darle paracetamol.
Además cuenta con criterios para considerar como alternativa la cirugía: Edad >55 años y Presencia de síntomas articulares con impacto sustancial en la calidad de vida, así que la mandaría a valoración por Ortopedia.
9. La cita la solicitaría en 1 mes, más cita abierta en caso de que las molestias se exacerben.
10. Paciente que no logra un adecuado control del dolor al instituirse un tratamiento farmacológico y no farmacológico apropiado, tienen limitación funcional progresiva, deformidad articular sintomática y bloqueo articular agudo.
11. Sí. Lo enviaría a nutrición para que se orientara al paciente en relación a los alimentos permitidos y no, para lograr la reducción de peso.
Medicina Física y Rehabilitación: Para que ahí la puedan instruir en relación a los ejercicios de fortalecimiento, y asi disminuir sintomatología.
Centro de Seguridad Social: Para que pueda hacer uso de las instalaciones y pueda las actividades que les dan ahí.
Hola Ale, como bien refieres probablemente la paciente pudiera estar cursando con derrame sinovial, si somos muy acuciosos podrías completar tu diagnóstico con ello. Nos has hecho una completa revisión del manejo tanto no farmacológico como farmacológico, gracias. Como le comentaba a Mariana sólo en la otra guía de tratamiento alternativo en pacientes con osteoartrosis nos refiere criterios en relación a la vigilancia y seguimiento, a ello tu observación de cita abierta aunque no lo mencione la GPC es muy importante porque establece un contrato positivo con el paciente pues le demuestras tu interés por su estado de salud y también puedes estar al tanto de la evolución del paciente y por lo tanto establecer el manejo adecuado y oportuno. Medicina física y rehabilitación además del programa de fortalecimiento muscular también puede ser de utilidad al paciente para la aplicación de termoterapia, TENS -electroestimulación-, e hidroterapia en tanque de agua.
Eliminar1R = Gonartrosis bilateral (osteoartrosis de la rodilla).
ResponderEliminarObesidad tipo 1 IMC 33.7
2R = Gonalgia, rigidez menor a 30 min, crepitación, sensibilidad ósea y no aumento de la temperatura local.
3R = Factores de riesgo como edad, sexo femenino, obesidad y ocupacionales.
4R = Para el episodio agudo, metilprednisolona 40-80mg intraarticular.
Para control de la enfermedad Paracetamol de 500mg a 1g cada 6-8 horas por vía oral sin sobrepasar los 4g
diarios. Asi como tratamiento no farmacológico que incluye disminución de peso y ejercicio aeróbico.
5R = Por la clínica se puede hacer el diagnóstico en este caso y una placa ap de rodillas comparativa en bipedestación asi como lateral con flexión a 60° ayudan a complementar el diagnóstico sin embargo en casos dudosos puede utilizarse factor reumatoide, VSG asi como estudio de líquido sinovial para corroborar el diagnóstico.
6R = Si le daría porque ha presentado una exacerbación aguda, el aumento de volumen al parecer es secundario a un derrame sinovial. Le daría de 2 a 3 días para que ceda la inflamación y haga efecto el analgésico. En realidad no se cuantos días se deban otorgar en este caso.
7R = Grado 3 por la presencia de estrechamiento del espacio articular, osteofitos y esclerosis subcondral leve.
8R = Considero que el tratamiento con paracetamol es adecuado pero al persistir el dolor le agregaría naproxeno 250mg 2 tabletas vía oral cada 12 por razón necesaria. Y las medidas no farmacológicas ya comentadas.
9R = Lo citaría de manera mensual para valoración de la sintomatología exploración física y ajustes al tratamiento.
10R = Si no hay adecuado control del dolor, limitación funcional progresiva o deformidad síntomática.
11R = A nutrición si hay problemas para el control del peso, a psicología, al centro de seguridad social contreras para facilitar la actividad física como natación, a medicina de rehabilitación como lo recomienda la guía aunque en la práctica no he visto que se lleve a cabo.
Hola Enrique, esta paciente tiene datos sugestivos de derrame sinovial como nos comentas, así que podrías ponerlo como una sospecha diagnóstica. Como también nos comentaba Mariana la aplicación de esteroide intraarticular puede ser de gran utilidad a la paciente, sin embargo de primera instancia se da manejo con analgésicos y antiinflamtorios si no hay mejoría con paracetamol, la infiltración de esteroide a menos que la persona esté bien entrenada para ese procedimiento se prefiere que sea el médico ortopedista quien la realice para evitar iatrogenias. Ale nos hace una revisión más profunda del manejo no farmacológico que puede ofrecerse a la paciente además de la disminución del peso y ejercicio aeróbico que nos refieres. La tercera proyección útil es la axial patelar a 30, 60 y 90 grados. No se deben utilizar estudios de laboratorio de forma rutinaria (VSG y factor reumatoide) en este caso pues por lo que se relata difícilmente se trata de una gonartrosis secundaria. Los días de incapacidad recomendados en la GPC es de 1 a 3 días dependiendo de la sintomatología y los hallazgos a la exploración física. La guía del diagnóstico y tratamiento de osteoartrosis de rodilla como tal no menciona la vigilancia y seguimiento, si revisamos la GPC de tratamiento alternativo en pacientes con osteoartrosis de rodilla grado I-II nos refiere se deberá hacer de forma semanal hasta que haya mejoría y posteriormente a las 8 semanas. Además de lo que nos refieres como criterios de envío a ortopedia otro más es el bloqueo articular agudo. Definitivamente esta paciente requiere de manejo integral para el control y disminución del peso. Por otra parte, desafortunadamente de la UMF a Medicina Física y Rehabilitación no puede enviarse de forma directa sino deberá de ser enviado el paciente por el servicio de Ortopedia lo cual muchas veces hace que se extiendan los tiempos de atención y por lo tanto la mejoría del estado funcional y calidad de vida de los pacientes.
EliminarRespecto la respuesta de Enrique, acerca del manejo inicial, según la GPC se indica que se comience como primera línea paracetamol, segunda linea inhibidores selectivos COX2 y como tercera linea opioides débiles, reservando la inyección de esteroides para casos agudos con derrame sinovial, creo que existiría aumento de volumen marcado acomapañado de eritema y aumento de temperatura mas importante para que se tratara de derrame articular que requiriera la infiltración intraarticular, sobre todo porque la paciente del caso tuvo mejoría con el ketorolaco. En osteoartrosis no existen estudios de laboratorio especificos y no presenta características clínicas indicativas como artirtis como para requerir VSG o FR. Coincido con Alejandra en que la paciente requiere valoración por ortopedia para valorar intervención quirúrgica. Se debe interrogar por los factores de riesgo cardiovascular, y el riesgo de hemorragia digestiva, para selccionar entre AINEs o inhibidores selectivos COX2.
ResponderEliminarEn esta ocasión concuerdo con la mayoría de las respuestas con mis compañeros, sin embargo yo también preferiría iniciar con tratamiento farmacológico vía oral con Paracetamol y la opción que propone Enrique me parece adecuada Naproxeno por razón necesaria y en el caso de esta paciente no me gustaría utilizar un Inh. de la COX2 por la asociación que tienen con infarto agudo al miocardio y con EVC, teniendo en consideración que la paciente tiene factores de riesgo cardiovascular preferiria no utilizarlos. Tambien reservaría la infiltración intraarticular para un cuadro más agudo, ya que como comento Mariana a la paciente no se le había planteado un manejo adecuado para su padecimiento, y tuvo respuesta favorable con el primer AINE entonces, me gustaría más bien ver la respuesta al tratamiento con Paracetamol + AINE y ya después ver la necesidad de alguna otra medida.
ResponderEliminarMariana y Ale excelentes sus cometarios, gracias. Da gusto saber que se comprometan en las actividades académicas aunque estemos en periodo de descanso para gran parte de las personas.
ResponderEliminarUna disculpa pues por razones distintas se me había pasado subir las respuestas.
ResponderEliminar1- Artrosis de rodilla con probable derrame sinovial. Obesidad exógena.
2- Dolor en rodilla, edad mayor de 50 años, dolor persistente e insidioso, rigidez menor a 30 minutos, crepitación, no aumento de temperatura local, datos sugestivos de derrame sinovial (edema).
3- Edad, sexo, obesidad, sobrecarga articular, factores mecánicos relacionados con la ocupación.
4- No farmacológico: Disminución de peso combinado con un programa de ejercicio aeróbico para mejorar la funcionalidad de la rodilla. La educación al paciente acerca de los objetivos del tratamiento y la importancia en los cambios al estilo de vida permiten reducir el daño degenerativo a las articulaciones. Programa de flexibilidad, movilizaciones y estiramiento (mecanoterapia) previo al ejercicio de fortalecimiento isométricos de cuadríceps mejoran la funcionalidad y calidad de vida. Aunado a ello la termoterapia son frío y calor es también de utilidad pues reduce la intensidad del dolor. Medidas de protección articular (uso de bastón, muletas o andadera) permiten reducir el dolor, la rigidez y mejorar la función física. El vendaje con cinta adhesiva mejora también el dolor. Programa supervisado de Tai-chi. Farmacológico: El paracetamol se considera como el fármaco de primera línea hasta 1gramo cuatro veces al día, se puede AINES( meloxicam, nimesulide) para controlar el dolor y disminuir la inflamación en pacientes con osteoartrosis y derrame sinovial. También pueden prescribirse AINES tópicos para reducir el dolor e inflamación en las 2 primeras semanas de tratamiento.
5- La radiografía de rodillas anteroposterior simple bilateral en bipedestación con carga, proyección lateral con flexión de 60 grados, proyección axial patelar a 30, 60 y 90 grados. No se deben utilizar estudios de laboratorio de forma rutinaria.
6- Sí, el dolor como síntoma incapacitante puede ser considerado como un parámetro para la expedición de la incapacidad temporal por un periodo de 1 a 3 días, en este caso el dolor es agudo y con cambios en rodillas sugerentes de probable derrame sinovial por lo que pudieran darse 3 días de incapacidad.
7- Se trata de una osteoartrosis de rodilla grado 3.
8- Se sugiere continuar con manejo no farmacológico indicado en pregunta 4 y con analgésicos y anti-inflamatorios. El uso de condroitin sulfato mejora el dolor. Se podría derivar con el ortopedista para aplicación de corticoesteroide intraarticular ya que la paciente del caso clínico cursa muy probablemente con derrame sinovial así como valorar la viscosuplementación intraarticular si no hay mejoría con tratamiento antes mencionado.
9- En formas agudas se recomienda valoración semanal utilizando la escala visual análoga para identificar la mejoría de la sintomatología dolorosa hasta completar 8 semanas en los pacientes con tratamiento.
10- Una vez que se tengan las radiografías pues es candidata aplicación intraarticular de esteroide o de viscosuplementación cuando no se logra un buen control del dolor al instituirse el tratamiento farmacológico y no farmacológico apropiado, además si hay limitación gradual funcional progresiva, deformidad articular sintomática puede valorarse en manejo quirúrgico, también se deriva cuando hay datos de bloqueo articular agudo.
11- Dentro de la clínica familiar al servicio de nutrición y dietética, medicina preventiva y a trabajo social para integración a grupo de obesidad. Fuera de la UMF a medicina física y rehabilitación (para termoterapia, TENS -electroestimulación-, e hidroterapia en tanque de agua) y a ortopedia.