Caso clínico N. 16
Masculino de 72 años de edad, cuenta con los siguientes antecedentes: originario de Tamaulipas, en donde de forma mensual permanece por lapsos de una a dos semanas, vive con su esposa de 75 años, tienen un hijo que vive en Nogales; ingesta de alcohol semanal llegando a la embriaguez desde hace 20 años, tabaquismo activo a razón de 2 cajetillas diarias desde hace 50 años. Refiere inicia su padecimiento actual hace 5 meses con tos productiva y expectoración purulenta, no emetizante, disneizante ni cianozante sin predominio de horario, astenia, adinamia, con pérdida de peso de 5 kg , decidiendo acudir por agregarse diaforesis nocturna desde hace una semana sin cuantificar temperatura así como notar “hilitos de sangre en flemas” sic. EF. Peso 53kg, talla 1.64, TA 120/69, FC 86, FR 20, Temp. 37.7. Masculino, de edad biológica mayor a la cronológica, con rubicundez facial, cianosis labial discreta, hipotrofia maseterina, faringe sin alteraciones, tórax sin tiraje intercostal ni disociación toraco-abdominal, tampoco retracción xifoidea ni supraesternal, disminución de movimientos respiratorios, vibraciones vocales disminuidas, matidez, con transmisión de la voz y murmullo vesicular disminuido, estertores gruesos transmitidos en bases. Abdomen con peristalsis normactiva. Extremidades hipotroficas, con xerosis, sin cianosis, pulsos normales, llenado capilar inmediato.
Preguntas.
1- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
2- ¿Qué estudio le solicitaría al paciente para corroborar su diagnóstico?
Al paciente se le realiza estudio de baciloscopía en expectoración la cual es positiva en tres muestras, 2 cruces.
3- ¿Cómo se realiza el diagnóstico de tuberculosis pulmonar?
4- ¿A qué personas se les realiza prueba de escrutinio para tuberculosis?
5- ¿A quienes se los realiza la prueba de la tuberculina y en que casos se considera positiva?
6- ¿Cuáles son los principios generales para el tratamiento antifímico?
7- ¿Qué tratamiento farmacológico establecería en este paciente?
8- ¿Qué factores de riesgo tiene el paciente para abandono del tratamiento?
9- ¿De qué forma aumentaría la adherencia terapéutica en este caso?
10- ¿Cómo establecería el seguimiento de este paciente?
11- ¿Cuándo consideraría dar de alta al paciente?
12- ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en pacientes con tuberculosis pulmonar?
13- ¿Qué acciones de promoción para la salud establecería en este caso?
1- Tuberculosis pulmonar probable
ResponderEliminarTabaquismo intenso (IT 100 paquetes por año)
Alcoholismo
2- Búsqueda de Bácilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en tres muestras, que incluya estudio microscópico, cultivo, identificación y pruebas de sensibilidad a micobacterias. También se puede solicitar la prueba de la tuberculina y es indispensable solicitar radiografía de tórax.
Al paciente se le realiza estudio de baciloscopía en expectoración la cual es positiva en tres muestras, 2 cruces.
3- Historia clínica, con énfasis en búsqueda de factores de riesgo, COMBE, en niños la presencia de tos por más de 2 semanas sin otra causa, fiebre y pérdida de peso o retraso en el crecimiento; en adultos, tos persistente mayor a 2 semanas, productiva, hemoptisis, fiebre vespertina o nocturna, sudoración nocturna, pérdida de peso, astenia y adinamia, ataque al estado general o neumonía adquirida en la comunidad sin mejoría en 7 días. Para confirmar el diagnóstico debe realizarse el estudio de esputo en busca de Bacterias acido-alcohol resistentes, que puede sero obtenido por nebulización ultrasónica de una solución salina hipetonica para favorecer la expectoración, en caso de sospecha de probable neoplasia puede usarse broncoscopia de fibra óptica ó lavado broncoalveolar, en niños, incluso puede valorarse muestra de lavado gástrico. Puede emplearse también PCR, la medición de ADA en líquido pleural por probable TB pleural, o la prueba de la tuberculina. Existe también examen ELUSA para IFN gama de células T en respuesta a estimulación con atíngenos específicos de TB.
4- A todo paciente que tosan y expectoren por más de 2 semanas, y los que nunca han sido tratados con antituberculosos. Específicamente a personas con factores de riesgo para desarrollar TB, lactantes y niños menores de 4 años, contactos cercanos familiares o de congregaciones, personas que se encuentran durante procedimientos médicos en personas con TB activa, y todas las personas nombradas por el paciente como contactos cercanos durante el periodo infeccioso.
5- Su mejor indicación es en la detección de infección latente por M. tuberulosis, debido a su utilidad limitada en el diagnostico de TB por su baja sensibilidad y especificidad, por su incapacidad para diferenciar entre infección activa y latente, los falsos negativos en pacientes inmunosuprimidos y tuberculosis grave, y los falsos positivos en pacientes ya vacunados con BCG.
Se considera positiva en reacciones cutáneas igual o mayor a 5 mm en paciente con contacto estrecho con un caso de TB activa, en co.infeccion con VIH o inmunosupresión, en uso de esteroides sistémicos, historia de trasplante de órganos o terapia inmusupresora, en cambio fibróticos en RX tórax sugestivos de TBP activa, o radiografía o hallazgos clínicos de TB activa. Para pacientes sin estas características, el resultado es positivo con reacción cutánea >10mm, en pacientes sin factores de riesgo es positiva con tamaño >15mm.
6- El esquema terapéutico de 6 meses es efectivo, con recaídas a 18 meses menor al 2.5%. Cuando la prevalencia de resistencia inicial es >4% para pacientes no tratados previamente, se recomiendo usar un esquema de 4 drogas bactericidas en la primer fase de tratamiento, diariamente o tres veces por semana por 2 meses, la segunda fase será al menos con 2 drogas por 6 meses. El manejo supervisado verificando ingesta de medicamentos logra una tase elevada de curación debido a que asegura adherencia al tratamiento e identifica pacientes con riesgo de abandono de tratamiento o a pacientes con efectos secundarios.
7- En la fase intensiva, indicaría tomar rifampicina 150mg, isoniacida 75 mg, piracinamida 400mg y etambutol 400mg en una sola toma, diario de lunes a sábado por 10 semanas hasta completar 60 dosis. En la fase de sostén, isoniacida 200mg y rifampicina de 150mg en una toma 3 veces por semana (lunes miércoles y viernes), por 15 semanas hasta completar 45 dosis.
8- Su edad, falta de residencia fija para el paciente, que imposibilitaría realizar visitas para el tratamiento estrictamente supervisado, factores de inmunosupresión como son el alcoholismo y de daño al parénquima pulmonar por el tabaquismo intenso. Probable bajo nivel socioeconómico, baja escolaridad, estado de desnutrición y pobre red de apoyo familiar.
ResponderEliminar9- Amplia explicación acerca de la enfermedad y el tratamiento, recomendándole permanecer en un domicilio fijo al menos hasta el término del mismo, realizando visitas a su casa para verificar la ingesta diaria y correcta de los medicamentos y la temprana detección y corrección de efectos adversos.
10- Con estudio microscópico del esputo mensual, y cultivo mensual hasta la conversión. Al menos 2 muestras en la fase inicial (de 2 a 3 meses), a los 5 meses y al término del tratamiento. Pruebas de farmacosuceptibilidad a medicamentos al inicio del tratamiento, en tratamiento individualizado o para confirmar TB MDR. En caso de que la baciloscopia resultara positiva, se solicitara cultivo y pruebas de farmacosusceptibilidad al 2° mes de tratamiento. Radiografía de tórax, al inicio y después cada 6 meses. En caso de presencia de efectos adversos, es importante la monitorización con creatinina y potasio sérico (al inicio y cada mes durante la administración de un medicamento inyectable), tirotropina (cada 6 meses si se administra etionamida/protionamida), enzimas hepáticas séricas (cada 1-3 meses, cuando se administra pirazinamida o con riesgo de hepatitis), prueba de VIH (al inicio) y prueba de embarazo (al inicio).
11- Si a las 12 semanas del tratamiento presenta basciloscopia negativa, se debe concluir el tratamiento; al finalizarlo se realiza valoración clínica, si no presenta síntomas respiratorios y se obtiene un cultivo negativo, se debe continuar el seguimiento clínico cada 6 meses por 1 a 5 años, en caso de no presentar recaídas, se puede dar el alta.
12- Siempre se deben de notificar a las autoridades locales de salud pública los casos nuevos, en retratamiento y los resultados obtenidos, con evaluación por el Comité Estatal de Farmacorresistencia COEFAR. Se referirán a segundo nivel a pacientes con reacciones adversas graves o complicaciones como hemoptisis, bronquiectasias infectadas, empiema tuberculoso o sobreinfección por hongos. También en cado de evidencia de falta de respuesta clínica y persistencia de positividad bacteriológica en las muestras de esputo a pesar de tratamiento farmacológico adecuado, a pacientes con VIH o SIDA y confección con tuberculosis pulmonar y a pacientes con TBP inmigrantes, que provienen de áreas de alta endemicidad.
13- Realizar el manejo adecuado para control de casos, avaluando y tratando a las personas con estrecho contacto a un paciente con TB. Otras acciones específicas son: promover hábitos nutricionales saludables en cada etapa de la vida, proporcionar información acerca de qué es la tuberculosis, reconocer factores de riesgo relacionados a aparición y transmisión, para prevenirlos o tratarlos, sensibilización acerca de la importancia de la vacuna BCG y acerca de la importancia del estudio de las personas que convive con un enfermo con TB, garantizar el entendimiento acerca del apago del tratamiento hasta finalizarlo y promover la participación de la comunidad en identificación de tosedores crónicos y toma correcta del tratamiento.
Buen dia Mariana, gracias por tu participación en el foro. Hemos llegado al final de la revisión de los 16 principales padecimientos, te felicito. Con perseverancia como hasta ahora vas a poder lograr todas las metas que te propongas.
Eliminar1- ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
ResponderEliminar• Neumonía a descartar tuberculosis
• Alcoholismo
• Tabaquismo
2- ¿Qué estudio le solicitaría al paciente para corroborar su diagnóstico?
• Examen de esputo (BAAR)
• Radiografía de tórax
3- ¿Cómo se realiza el diagnóstico de tuberculosis pulmonar?
• BAAR
• Historia clínica
• Factores de riesgo
• Cuadro clínico
• Radiografía de tórax.
• Confirmación PCR, ELISA.
4- ¿A qué personas se les realiza prueba de escrutinio para tuberculosis?
• Personas con factores de riesgo de desarrollar tuberculosis
• Lactantes y niños menores de 4 años
• Contacto cercano con personas con tuberculosis activa o durante el periodo de incubación.
5- ¿A quienes se los realiza la prueba de la tuberculina y en que casos se considera positiva?
• Contacto estrecho con un caso de TB activo
• Co-infección con VIH inmunodependiente de su estado
• Otras condiciones de inmunocmpromiso
• Uso de corticoesteroides sistémicos
• Historia de trasplante de órganos o otra terapia inmunosupresora
• Cambios fibrosos en radiografía de tórax sugestivos de TB inactiva
• Hallazgos de tuberculosis activa.
6- ¿Cuáles son los principios generales para el tratamiento antifímico?
• El esquema terapéutico de 6 meses es efectivo, con recaídas a 18 meses menor al 2.5%. por lo que se recomiendan 4 drogas 6 meses y 2 meses 2 drogas.
7- ¿Qué tratamiento farmacológico establecería en este paciente?
• TAES
• Fase intensiva: diario lunes a sábado por 10 semanas. Rifampicina, isoniacida, piracinamida y etambutol
• Fase de sostén: 3 veces a la semana (lunes, miércoles, viernes) isoniacida y rifampicina.
8- ¿Qué factores de riesgo tiene el paciente para abandono del tratamiento?
• Edad, residencia, apego al tratamiento, supervicion del tratamiento en la primera fase, suspensión tabaquismo y alcoholismo.
9- ¿De qué forma aumentaría la adherencia terapéutica en este caso?
• Su edad, falta de residencia fija para el paciente, que imposibilitaría realizar visitas para el tratamiento estrictamente supervisado, factores de inmunosupresión como son el alcoholismo y de daño al parénquima pulmonar por el tabaquismo intenso. Probable bajo nivel socioeconómico, baja escolaridad, estado de desnutrición y pobre red de apoyo familiar.
10- ¿Cómo establecería el seguimiento de este paciente?
• Mediante un radiografía a los seis meses y luego anual verificando que no este activa la enfermedad
11- ¿Cuándo consideraría dar de alta al paciente?
• Si a las 12 semanas del tratamiento presenta basciloscopia negativa, se debe concluir el tratamiento; al finalizarlo se realiza valoración clínica, si no presenta síntomas respiratorios y se obtiene un cultivo negativo, se debe continuar el seguimiento clínico cada 6 meses por 1 a 5 años, en caso de no presentar recaídas, se puede dar el alta.
12- ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en pacientes con tuberculosis pulmonar?
• Falla al tratamiento
• Falta en la continuidad del tratamiento por el paciente.
• Notificación de existencia del caso
13- ¿Qué acciones de promoción para la salud establecería en este caso?
• Notificando de la existencia de tuberculosis, dar signos de alarma a la población y al observar algún signo acudir a clínica para toma de medidas para tratar el padecimiento.
Buen día Elizabeth. Trata de hacer tus respuestas más completas y en lo futuro de analizar mejor los documentos, el objetivo es que al revisar la guía de práctica clínica adquieras los conocimientos esenciales en las patologías, lo cual se logrará de forma inicial leyendo el texto completo, luego en una segunda lectura buscando la respuesta y más adelante redactando el documento a subir al foro. Con ahinco y autodisciplina vas a poder cumplir cada una de tus metas.
Eliminar1. Probable Tuberculosis Pulmonar, Tabaquismo (IT 100), Alcoholismo.
ResponderEliminar2. Examen de esputo para la búsqueda de Bacilos Alcoholo Resistentes (BAAR) 3 muestras para estudio microscópico, Prueba de Tuberculina, Rx. Posteroanterior de Tórax.
3. Búsqueda intencionada de síntomas clínicos en niños (Tos > 2 semanas, fiebre, pérdida de peso, o falla para crecer) y adultos (Tos persistente > 2 semanas productivos, acompañado de hemoptisis, fiebre vespertina, sudoración nocturna, pérdida de peso, astenia, adinamia). Examen de esputo (BAAR) 3 muestras para estudio microsópico, Prueba Tuberculina y PCR.
4. Personas con factores de riesgo para desarrollar TB, lactantes y niños menores de 4 años, Contactos cercanos familiares o de congregaciones, Personas q ue se encuentran durante procedimiento médicos en personas con TB activa, todas las personas nombradas por el paciente como contactos cercanos durante el periodo infeccioso.
5. Positiva con > 5 mm: Contacto estrecho con TB activo, coinfección c/ VIH, otras condiciones de inmunocompromiso, Corticoesteroides sistémicos, Transplante de órganos, Cambios fibrosos, Rx c/ hallazgos sugestivos. Positiva con >10 mm: cuando no reúne las características anteriores.
6. Tratamiento directamente supervisado por la clínica de lunes a viernes con esquema terapéutico de 6 meses.
7. Fase intensiva: Diario de Lunes-Sábado por 10 semanas hasta completar 60 dosis, Rifampicina 600 mg, Isoniacida 300 mg, Piracinamida 1.5-2 gr, Etambutol 1.2 gr. Fase de sostén: Una dosis 3 veces por semana (Lunes-Miércoles-Viernes) por 15 semanas hasta completar 45 dosis. Isoniacida 800 mg, Rifampicina 600 mg.
8. Edad del paciente, Viajes frecuentemente fuera de su residencia actual, Alcoholismo y Tabaquismo así como la desnutrición como factores de inmunosupresión. Falta de red de apoyo familiar.
9. Asegurarse que el paciente reciba el tratamiento prescrito (Supervisión de la toma de medicamentos y apoyo para el conocimiento de la enfermedad). Supervisión de lunes a viernes por parte de la clínica. Y asegurarse que el paciente este consciente de la gravedad de su padecimiento.
10. Monitorizar para evaluar la respuesta terapéutica mediante estudio micorscópico del esputo, al menos 2 muestras al completar la fase inicial (2-3 meses), a los 5 meses y al termino del tratamiento.
11. Mejoría clínica (Sin síntomas respiratorios) más basiloscopias negativas a las 12 semanas de tratamiento Seguimiento clínico cada 6 meses por 1 año.
12. Falta de respuesta clínica y persistencia de positividad bacteriológica, Pacientes con VIH o SIDA y coinfección con TB Pulmonar, Px. c/ TBP inmigrantes.
13. Reporte del caso y estudio epidemiológico, Suprimir los factores de riesgo que además favorecen la inmunosupresión como es el alcoholismo y tabaquismo, Asegurarse de una buen nutrición, Orientar a los familiares y paciente que están en contacto estrecho en relación a la enfermedad, formas de transmisión signos y síntomas de alarma y la gravedad de la misma, así como las ventajas del tratamiento oportuno para asegurar el apego a tratamiento. Fomentar vacunación vs. TB (BCG).
Buen día Ale, te felicito por tu esfuerzo y participación en el foro, vas por buen camino en el cumplimiento de tus objetivos, tu espíritu investigador te será de gran ayuda en la residencia.
Eliminar1.- Sospecha de tuberculosis, tabaquismo, alcoholismo.
ResponderEliminar2.- Baciloscopía de tres muestras y cultivo para diagnóstico de la enfermedad sospechada, Tele de tórax para tener una imagen de base, asi como analítica sanguínea de rutina para el estudio completo del paciente por los antecedentes que muestra.
3.- Ante cuadro clínico compatible se solicita estudio del esputo con tinción ZN para buscar bacilos ácido alcohol resistentes, se requiere tres muestras, posteriormente se confirma con el cultivo. Tambien se puede hacer con PCR para M. Tuberculosis.
4.- Personas con factores de riesgo, menores de 4 años, personas que se encuentren durante procedimientos médicos en pacientes con Tb activa, todos los contactos que el paciente señale como cercanos.
5.- Se realiza a las personas señaladas en la respuesta anterior y se considera positiva con mas de 5 mm en contactos estrechos de Tb activa, con incompetencia inmunológica por cualquier causa, Rx de Tórax con fibrosis sugerente de infección inactiva.
6.- Se aplica un tratamiento acortado estrictamente supervisado que incluye la combinación de 4 fármacos en un esquema de mantenimiento durante dos meses y posteriormente 2 fármacos por 4 meses mas.
7.- El esquema TAES.
8.- Ninguno de los que menciona la guía de práctica clínica.
9.- Educación al paciente.
10.- Baciloscopía a las 12 semanas de iniciado el tratamiento, concluyéndolo en caso de ser negativa y posteriormente seguimiento clínico cada 6 meses por un año.
11.- Después de un año de concluido el tratamiento que no presente evidencia clínica de recaida.
12.- Falta de respuesta y persistencia de bacilos a pesar del tratamiento adecuado, VIH, inmigrantes procedentes de zona con alta prevalencia.
13.- Estudio epidemiológico de casos, indicar acudir al modulo de prevenimss para las intervenciones apropiadas de acuerdo a su edad.
Buen día Enrique, te sugiero en lo futuro trates de revisar a mayor profundidad los documentos que sean parte de tu enseñanza, así podrás obtener mejores conocimientos. Por otra parte, sería ideal que administres de otra forma el tiempo para que tus tareas las entregues de forma oportuna, ten la seguridad de que si mejoras ello podrás lograr muchas cosas, evitando sanciones. Todo requiere disciplina.
EliminarAcerca de la respuesta de Enrique, de los factores que hacen probable un mal apego al tratamiento en el paciente del caso clinico, en realidad si presenta varios factores, como la falta de residencia fija, baja escolaridad y nivel socioeconomico, y pobre red familiar entre los mas importantes. Para asegurar el apego de los pacientes con TB, la GPC tambien menciona que los servicios de salud deben estar a menos de 2 horas de distancia del paciente, para que existan mas posibilidades de un tratamiento exitoso y resalta la importancia de la educación en las comunidades acerca de la enfermedad, como identificarla y prevenrila, y que asi se favorezca el estudio diagnostico para tosedores crónicos detectados en la comunidad.
ResponderEliminarBuen día doctores, una disculpa por no haber subido los comentarios antes, esperaba su participación. En fin, es el final de la revisión de los 16 padecimientos, agradezco a todos su valiosa participación y esfuerzo. Les adjunto las respuestas del último caso y los invito a que perticipen en la evaluación.
ResponderEliminarRespuestas:
1- Probable tuberculosis pulmonar. Alcoholismo. Tabaquismo.
2- Realización de BAAR en tres muestras, que incluya estudio microscópico, cultivo, identificación y pruebas de sensibilidad de las micobacterias. PCR. La prueba de la tuberculina también es un auxiliar diagnóstico. Rx de tórax o TAC para identificar presencia de cavernas.
3- Mediante el examen clínico con elaboración de historia clínica que identifique factores de riesgo para tuberculosis, de hallarlos realizar examen del esputo en busca de bacterias ácido alcohol resistentes. El laboratorio deberá reportar los resultados del BAAR en menos de 24 horas, detección de crecimiento de micobacterias en cultivo en menos de 14 días, identificación de micobacterias en menos de 30 días. La PCR también es altamente sensible para detectar micobacterias en esputo, y permite obtener el resultado en aproximadamente 10 horas.
4- Se realizan pruebas de escrutinio a personas con factores de riesgo para desarrollar tuberculosis, lactantes y niños menores de 4 años con COMBE positivo, contactos cercanos familiares o de congregaciones, personas que se encuentran durante procedimientos médicos en personas con tuberculosis activa, todas las personas nombradas por el paciente como contactos cercanos durante el periodo infeccioso.
5- Se considera positiva en reacciones cutáneas igual o mayor a 5 mm en paciente con contacto estrecho con un caso de TB activa, en co-infeccion con VIH o inmunosupresión, en uso de esteroides sistémicos, historia de trasplante de órganos o terapia inmunosupresora, ante cambios fibróticos en RX tórax sugestivos de TBP inactiva, o radiografía o hallazgos clínicos de TB activa. La prueba de tuberculina se considera positiva con 10mm o más para sospecha de tuberculosis activa cuando no reúne las caracaterísticas anteriores. Es positiva también con una reacción mayor de 15mm en personas sin factores de riesgo. Recordar que si la prueba inicial de tuberculina es negativa deberá realizarse una segunda entre una a tres semanas después.
6- Se consideran como principios generales para el tratamiento antifímico los siguientes: terapia inicial con 4 drogas con diagnóstico clínico y/o de laboratorio de tuberculosis pulmonar, esencial para minimizar el riesgo de desarrollar resistencia a fármacos; nunca tratar tuberculosis activa con una sola droga; nunca agregar un medicamento antifímico ante la falla a un esquema; todos los medicamentos antifímicos deben ser administrados bajo supervisión estrecha para asegurar la adherencia terapéutica y reducir la emergencia de resistencia.
7- El tratamiento se divide en 2 fases: intensiva y de sostén, con la siguiente posología: en la primera fase rifampicina 150mg, isoniacida 75 mg, piracinamida 400mg y etambutol 400mg, en una sola toma de lunes a sábado por 10 semanas hasta completar 60 dosis. En la fase de sostén: isoniacida 200mg y rifampicina de 150mg en una toma 3 veces por semana (lunes, miércoles y viernes), por 15 semanas hasta completar 45 dosis.
8- Edad, viajes frecuentes fuera de lugar de residencia, pocas redes sociales, alcoholismo, nivel socioeconómico y educacional bajo.
9- Asesoría sobre necesidades sociales y una red de apoyo social, domicilio fijo para realizar visitas domiciliarias que permitan la supervisión estrecha del tratamiento, lo cual implica una optimización de los servicios de salud; asesoría familiar y comunitaria.
10- Durante el seguimiento deberá asegurarse que el paciente reciba y se tome el tratamiento prescrito, el sistema de salud deberá contar con un sistema que brinde supervisión de la toma de medicamentos y apoyo para el conocimiento de la enfermedad y la importancia del apego del paciente al tratamiento. Los pacientes que presenten en esputo BAAR positivo al quinto mes de tratamiento deben ser considerados como falla terapéutica por lo cual deberá revalorarse el tratamiento antifímico. Todos los pacientes con tuberculosis pulmonar deben ser monitorizados para evaluar la respuesta terapéutica mediante el estudio microscópico del esputo, al menos 2 muestras al completar la fase inicial ( 2 a 3 meses) y a los 5 meses al término del tratamiento.
ResponderEliminar11- Cuando el reporte de BAAR sea negativo en 2 muestras al término del tratamiento, y continuar negativo durante la vigilancia de forma semestral un año, entonces se da de alta al paciente.
12- Son criterios de referencia: evidencia de falta de respuesta clínica y persistencia de positividad bacteriológica en las muestras de esputo a pesar de tratamiento farmacológico adecuado, pacientes con VIH o SIDA y coinfección con tuberculosis pulmonar, pacientes con TBP inmigrantes que provienen de áreas de alta endemicidad.
13- Incluye la identificación de casos, investigación de contactos. Así como modificaciones en el estilo de vida para prevenir estados de inmunosupresión (alcoholismo y tabaquismo) en áreas de alta endemicidad (Tamaulipas). Aunado a ello el establecer programas de educación, orientación y detección de la enfermedad en el paciente, su familia y comunidad.