Caso clínico N.15
Masculino de 20 años de edad, de ocupación albañil, escolaridad primaria incompleta, originario de la Sierra de Puebla. Inicia su padecimiento actual el día de hoy cuando en su trabajo sufre contusión en mano izquierda con un andamio, con posterior sangrado en herida de dorso de mano, dolor que ha ido en aumento, actualmente 10/10, agregándose aumento de volumen por lo que es traído al servicio de urgencias. EF TA 130/80, FC 88, FR 20, Temp. 36, peso 58, talla 1.68. Masculino con facies de dolor, alerta, orientado, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen con peristalsis normoactiva, extremidades inferiores sin alteraciones. Superior derecha sin alteraciones. Izquierda con dermoescoriaciones en dorso de mano, con huellas de sangrado, aumento de volumen 2 cruces, dolor a la palpación superficial y profunda, movilidad limitada por dolor, sensibilidad conservada, sin crepitaciones aparentes. Dedos con llenado capilar inmediato, movilidad conservada, uñas sin alteraciones.
Preguntas.
1- ¿Cuál es su diagnóstico?
2- ¿Qué factores de riesgo tiene el paciente?
3- Según la GPC ¿qué debe explorarse en el paciente con lesión de mano?
4- ¿Cuál sería su acción inmediata a seguir en este paciente?
5- ¿Le solicitaría algún estudio de laboratorio o gabinete? ¿Cuál?
Se realiza estudio de radiodiagnóstico encontrando fractura de cuarto metacarpiano izquierdo no desplazada.
6- ¿Cuál es su acción a seguir?
7- ¿Qué tratamiento farmacológico le indicaría al paciente?
8- ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?
9- ¿En cuánto tiempo le daría nueva cita para su revaloración?
10- Una vez que retira la inmovilización ¿Qué recomendaciones le da al paciente?
11- ¿Cuántos días de incapacidad considera pudiera requerir el paciente de tener una evolución satisfactoria?
12- ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en lesiones de mano?
1- ¿Cuál es su diagnóstico?
ResponderEliminar• Esguince mano izquierda
• Sobrepeso
• Herida aparentemente superficial de mano izquierda.
2- ¿Qué factores de riesgo tiene el paciente?
• Ocupación.
• Mecanismo de la lesión.
3- Según la GPC ¿qué debe explorarse en el paciente con lesión de mano?
• Integridad arterial (radial y cubital) junto con la circulación colateral por medio de los arcos palmar superficial y profundo.
• Sensibilidad y fuerza
• Descartar una luxación de la articulación.
4- ¿Cuál sería su acción inmediata a seguir en este paciente?
• Inmovilizar la mano.
5- ¿Le solicitaría algún estudio de laboratorio o gabinete? ¿Cuál?
• Proyección AP y lateral de mano izquierda
6- ¿Cuál es su acción a seguir?
• Inmovilización a 30-70º de flexión de la metacarpofalangica y 45º interfalangicas por 21 días.
7- ¿Qué tratamiento farmacológico le indicaría al paciente?
• Prixicam 40 mg VO c/6hrs 3 días y posteriormente 500mg c/8hrs 4 días siguientes + Paracetamol 500 mg VO c/6hrs 3 días y 500 c/8hrs 4 días siguientes.
• Alternativa: diclofenaco 100 mg c/12hrs 3 días y luego c/24 hrs 4 días ó Naproxeno 500 mg c/12hrs 3 días y luego 500mg C24 hrs 4 días.
8- ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?
• Inmovilizar por 21 días.
• Reposo de la articulación mediante el uso de cabestrillo.
9- ¿En cuánto tiempo le daría nueva cita para su revaloración?
• A los 21 días con placa de control.
10- Una vez que retira la inmovilización ¿Qué recomendaciones le da al paciente?
• Hidroterapua con agua caliente siguiendo con ejercicios de movilidad activa a tolerancia.
• Crioterapia en forma intermitente
• Valorar función básica de la mano; oponencia, presión esférica, cilíndrica y de gancho.
11- ¿Cuántos días de incapacidad considera pudiera requerir el paciente de tener una evolución satisfactoria?
• Conforme a la actividad yo considero que es trabajo moderado-intenso por lo que el intervalo es de 21-56 días. (debido a que su trabajo le exige estar cargando costales, tablones, etc.)
12- ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en lesiones de mano?
• Lesiones complejas abiertas que comprometan los sistemas capsuloligamentarios, neurovascular u osteomuscular
• Falla en el primer intento de reducción cerrada luxación simple.
• Falla en el primer intento de reducción cerrada de fractura simple de falange, metacarpiano no desplazada.
• Herida > 1cm cuadrado que cerrara por 2º intención
• Fractura no estable o desplazada.
Buena noche Elizabeth, te recomiendo revisar la clasificación de la OMS e IMC en relación al peso. En las lesiones de mano previo a inmovilizar es importante realizar curación de la misma por la herida superficial que nos comentas. Recuerda que en lesiones de mano en donde se busque anormalidad en metacarpianos las proyecciones solicitadas son AP y oblicua de mano. Por otra parte, es importante iniciar manejo antimicrobiano y aplicación de toxoide tetánico y diftérico por el tipo de lesión.Finalmente la cita para revaloración es al quinto día y posteriormente de acuerdo a la evolución de la lesión. Gracias por tu constancia y participación.
Eliminar1. Trauma mano izquierda con dermoescoraciones en dorso de la mano y fractura de 4to metacarpiano izquierdo no desplazada.
ResponderEliminar2. Edad (20 años), Sexo Masculino, mano dominante, Ocupación (Albañil), aunque no lo comenta seguramente no cuenta con equipo de protección laboral.
3. Región dañada, nivel de la lesión, estructuras involucradas, exposición de estructuras profundas, y posible contaminación de la herida. Clasificar el tipo de las lesiones traumáticas. Valorar daño: vascular (Coloración de la piel, tiempo de llenado vascular, pulsos cubital y radial), nervioso (Sensibilidad y fuerza), tendinoso (Rangos de movimiento flexión y extensión), articular (Edema, dolor, deformidad) y óseo (Fractura).
4. Hasta este punto únicamente Lavado mecánico de heridas dermoescamosas y aplicaría un analgésico IM. Solicitar examen de gabinete.
5. Si, solicitaría una Rx. Dorsopalmar y Oblicua mano Izquierda.
6. Inmovilización en posición funcional, dar tratamiento farmacológico y no farmacológico.
7. Piroxicam 40 mg c/ 12 hrs por 3 días seguido de 40 mg c/ 24 hrs por 4 días más. + Paracetamol 500 mg c/ 6 hrs en los primeros 3 días luego c/8 hrs por 4 días más.
Dicloxacilina 500 mg c/ 6 hrs por 5 días.
Aplicación de inmunoglobulina inmune hiperinmune antitetánica 500 UI IM única dosis + 0.5 ml de toxoide tetánico y diftérico IM dosis refuerzo a los 30 días y 5 años.
8. Inmovilización con 30-70 grados de flexión metacarpofalángicas y 45 grados de las interfalángicas dorsiflexión de la muñeca de 30-45 grados durante 21 días. Crioterapia en forma intermitente 10 min 3 veces al día.
9. Lo citaría a los 5 y 14 días y valoraría la necesidad de citar en alguna otra ocasión.
10. Después de los 21 días iniciar con hidroterapia sumergir en agua caliente 5 min y agua fría 2 min hasta completar 20 min y ejercicios de movilidad activa (Hacer presión sobre pelota, movimientos máximos de dedos, pellizcar plastilina en repetidas ocasiones).
11. Debido a la ocupación según la GPC para trabajo muy intenso días óptimos 21.
12. Ruptura longitudinal del extensor largo de los dedos, lesiones complejas abiertas que comprometan los sistemas capsuloligamentario, neurovascular y osteomuscular, luxaciones simples posteriores de la articulación interfalángica y metacarpofalángicas que no se logro reducción en el primer intento.
Buenas noches Ale, gracias por tu acertada participación en el foro; en relación a los dias de incapacidad nos refieres 21 días, lo cual es óptimo para esguinces, en el caso de fractura es como nos indicas en tu comentario, mínimo 42 y máximo de 112. Excelente el hecho de prescribir dicloxacilina como parte del manejo de este paciente, hay que prevenir.
Eliminar1- Contusión de mano izquierda simple, cerrada, sin compromiso neurovascular, a descartar fractura.
ResponderEliminar2- Sexo masculino, edad menor a 40 años, su ocupación (albañil), con probable ausencia de equipo de protección adecuado, y área de trabajo con situaciones de riesgo, la escolaridad baja. El mecanismo de lesión, por contusión con un andamio.
3- Daño vascular, mediante la coloración de la piel, el llenado capilar, la presencia de pulsos radial y cubital y la prueba de Allen. El daño nervioso, explorando la sensibilidad y la fuerza de la mano. El daño tendinoso, al evaluar la posición en extensión o flexión, deformidades y rango de movilidad proximal y distal de cada falange. La integridad articular, evaluando edema, dolor y deformidad. El daño óseo, investigando la intensidad del dolor, el edema, equimosis deformidad, crepitación, movilidad anormal, incapacidad funcional y mediante radiografías.
4- Una vez descartado el compromiso vascular y nervioso, y debido a que no existe deformidad que indique luxación y por lo tanto que amerite reducción, se debe realizar control adecuado de la hemorragia en caso de presentarla, lavado de las heridas, aplicación de analgésicos para controlar el dolor y realizar estudio radiográfico.
5- Si, radiografías de mano izquierda en proyecciones antero-posterior y oblicua.
6- Colocar aparato de yeso para inmovilización: férula anterior con flexión a 30° de la articulación metacarpofalangica más dorsiflexión de la muñeca de 30 a 45°, por 21 días. Posterior a la colocación de la inmovilización, se debe realizar control radiográfico, para asegurar adecuada reducción de la fractura.
7- Piroxicam 40 mg vía oral, cada 12 horas por tres días, posteriormente 40 mg cada 24 horas por los 4 días siguientes, más Paracetamol 500 mg vía oral, cada 6 horas los primeros 3 días y posteriormente 500mg cada 8 horas en los 4 días siguientes. Además, aplicación profiláctica del toxoide antitetánico 0.5 ml IM con refuerzo a los 30 días y a los 5 años.
8- Cuidados generales para la férula, aplicar frío local intermitente por 10 minutos tres veces al día, con movilización de los dedos, por 10 días. Realizar movimientos de las articulaciones no afectadas constantemente para evitar rigidez y favorecer la reincorporación a sus actividades más rápidamente.
9- A los 5 días, para valorar oponencia, prensión esférica, cilíndrica y de gancho, después a los 14 días y el resto según evolución.
10- Realizar baños alternados usando agua caliente por 5 minutos y agua fría por 2 minutos, hasta completar 20 minutos con movilización activa posterior. Después, realizar ejercicios de rehabilitación con terapia con agua caliente antes de los ejercicios y que incluyan estimulación sensitiva con objetos de distintas texturas en la región afectada. Ejercicios con pelotas o plastilina, estimulación de los movimientos de pinza, oposición y prensión.
11- Debido a su ocupación con trabajo intenso el tiempo de incapacidad óptimo es de 42 días, con un rango máximo hasta de 112 días.
12- Lesiones complejas abiertas que comprometan los sistemas capsuloligamentario, neurovascular u osteomuscular. Falla en el primer intento de reducción cerrada de luxaciones simples. Falla en el primer intento de reducción cerrada de fracturas simples de falanges y metacarpianos cerradas, no desplazadas y que no involucren articulaciones. Heridas mayores a 1 cm cuadrado que cerrarán por segunda intención. Fracturas no estables o desplazadas mediante el tratamiento conservador.
Buena noche Mariana, mi comentario sería agregar a tratamiento dicloxacilina como nos lo indicas más adelante en tu comentario;importante lo que mencionas en iniciar rehabilitación temprana de acuerdo a la evolución del paciente. Gracias por tu valiosa participación en el foro.
EliminarSegún la clasificación del la OMS el paciente no tiene Sobrepeso como lo comento Elizabeth en la 1era respuesta. Yo si consideraria por el entorno del paciente los materiales a los que esta expuesto y la naturaleza del mecanismo de lesión administrar Dicloxacilina, el resto del tratamiento analgésico y antiinflamatorio estoy de acuerdo. En relación a los días de incapacidad tiene razón Mariana la GPC para fractura cerrada describe como óptimo 42 días Máximo 112. En el resto de las respuestas concuerdo con mis compañeras.
ResponderEliminarAsí como comenta Alejandra, creo que seria buena opción utilizar la dicloxacilina debido al alto riesgo de infección por el área de trabajo, sobre todo si no solo son dermoabrasiones y se presenta alguna herida más profunda. Acerca del tiempo para citar nuevamente al paciente, la GPC recomienda que sea a los 5 días, para evaluar evolución del paciente. Como el paciente es albañil, y con trabajo intenso, también es importante iniciar lo más pronto posible actividades de rehabilitación, según evolución, para completa recuperación de fuerza y función, adecuada reincorporación a su trabajo y evitar posibles secuelas.
ResponderEliminarCoincido con mis com compañeras que seria buena opcion añadir dicloxacilina debido al grado de lesion y la exposicion que hubo concerniente al tipo de trabajo que cuenta el paciente.
ResponderEliminarA lo mejor modificaria mi respuesta conforme a la siguiente cita del paciente de estarlo vigilando cada 7 dias en vez de reevaloracion a los 21 dias.
Respuestas.
ResponderEliminar1- Lesión traumática de mano izquierda con herida superficial en región dorsal, a descartar fractura.
2- Sexo masculino, escolaridad baja, ocupación, ausencia de equipo de protección adecuado, y área de trabajo con situaciones de riesgo.
3- Se valorará daño vascular, nervioso, tendinoso, articular y óseo. Daño vascular: explorar integridad arterial cubital y radial, arco palmar superificial y profundo, utilizando la prueba de Allen. Daño nervioso: fuerza y sensibilidad. Tendinoso: evaluar extensión o flexión a nivel de interfalángicas proximal y distal. La integridad articular, evaluando edema, dolor y deformidad. El daño óseo, investigando la intensidad del dolor, el edema, equimosis deformidad, crepitación, movilidad anormal e incapacidad funcional.
4- Lavado de la herida y vendaje, aplicación de analgésicos IM , y envío a realización de estudio radiográfico.
5- Rx de mano izquierda en proyecciones antero-posterior y oblicua.
6- Inmovilización con 30 a 70 grados de la articulación metacarpofalangica más dorsiflexión de la muñeca de 30 a 45° durante 21 días. Recordar no inmovilizar articulaciones no afectadas para evitar rigidez de las articulaciones como secuela.
7- Piroxicam 40 mg vía oral, cada 12 horas por tres días, seguido de 40 mg cada 24 horas4 días más, paracetamol 500 mg vía oral, cada 6 horas los primeros 3 días y posteriormente 500mg cada 8 horas en los 4 días siguientes. Dicloxacilina 500mg vía oral cada 6 horas por 5 días. Aplicación profiláctica del toxoide tetánico y diftérico.
8-Inmovilización según se indicó en respuesta 6.
9- A los 5 días y más delante de acuerdo a la evolución del paciente.
10- A los 21 días se valorará retiro de la inmovilización e indicará al paciente hidroterapia con agua caliente siguiendo con ejercicios de movilidad activa a tolerancia de la mano incluyendo el segmento afectado, aplicar crioterapia local intermitente por 10 minutos tres veces al día, con movilización progresiva de las articulaciones no afectadas. De los 7 a 10 días iniciar con baños de contraste al segmento afectado por 20 minutos diarios seguidos de movilización activa a segmentos proximales y distales.
11- Debido a su ocupación se considera trabajo muy intenso, por tal motivo el tiempo de incapacidad óptimo es de 42 días, con un rango máximo hasta de 112 días.
12- Los criterios de envío a segundo nivel son: Lesiones complejas abiertas que comprometan los sistemas capsuloligamentario, neurovascular u osteomuscular. Falla en el primer intento de reducción cerrada de luxaciones simples. Falla en el primer intento de reducción cerrada de fracturas simples de falanges y metacarpianos cerradas, no desplazadas y que no involucren articulaciones. Heridas mayores a 1 cm cuadrado que cerrarán por segunda intención. Fracturas no estables o desplazadas mediante el tratamiento conservador.