Caso clínico N. 14
Masculino de 56 años de edad, niega alérgicos o crónicos, ocupación mecánico automotriz. Refiere inicia su padecimiento actual hace un año con dolor lumbar insidioso posterior a caída desde su propio plano de sustentación, que remitió con tratamiento no especificado, comenta nueva exacerbación del dolor hace 5 días posterior a alzar objeto pesado en su trabajo, con lumbalgia de intensidad 8/10 que aumenta con la movilidad y disminuye con el reposo, acudiendo con facultativo quien inicia ketorolaco y complejo b, con leve mejoría de síntomas, refiere el dolor se irradia a miembro pélvico izquierdo, con sensación de parestesias en muslo y pierna, con disminución de la fuerza de la extremidad lo que en ocasiones condiciona claudicación de la extremidad durante la marcha, refiere ayer vuelve a presentar exacerbación del dolor, actualmente con intensidad de 9/10 de la escala visual análoga, motivos por los que acude. EF FC 70, FR 20, TA 100/60, Temp. 36, peso 81kg, talla 1.70. Alerta, facies dolorosa, posición antiálgica, hidratado, sin datos de focalización neurológica, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen globoso por panículo adiposo, con peristalsis normoactiva, extremidades sin edema, con pulsos normales, llenado capilar inmediato. Miembro pélvico izquierdo con atrofia de cuadríceps femoral, reflejos osteotendinosos patelar y aquíleo disminuidos, lasegue positivo izquierdo, patrick izquierdo, fuerza muscular 4/5. Columna lumbar con contractura muscular intensa, dolor a la palpación, movilidad activa y pasiva limitada para la flexión y extensión, marcha punta talón con dolor inmediato que detiene la marcha. Punto gatillo a nivel de articulación sacroiliaca izquierda.
Preguntas.
1- ¿Cuál es su diagnóstico?
2- ¿Qué factores de riesgo identifica en el paciente?
3- Como parte de la educación para la salud ¿qué recomendaciones le haría al paciente?
4- ¿Qué opina del tratamiento que se le dio al paciente de forma inicial?
5- ¿Qué manejo farmacológico indicaría al paciente?
6- ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?
7- ¿Qué datos nos harían sospechar de lumbalgia mecánica?
8- ¿Qué datos nos ayudan a sospechar lumbalgia de etiología inflamatoria?
9- ¿Solicitaría en este paciente algún estudio de laboratorio o gabinete? ¿Cuál?
10- ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en lumbalgia?
11- ¿Cuándo citaría al paciente para su vigilancia y seguimiento?
12- ¿Considera que este paciente requiere incapacidad laboral? Si su respuesta es positiva ¿Cuántos días de incapacidad le extendería?
1- ¿Cuál es su diagnóstico?
ResponderEliminar• Lumbalgia postraumática
• Obesidad
2- ¿Qué factores de riesgo identifica en el paciente?
• Ocupación
• Antecedente de caída previa.
• Obesidad
• Sedentarismo
3- Como parte de la educación para la salud ¿qué recomendaciones le haría al paciente?
• Bajar de peso, higiene de columna (forma de sentarse, dormir, manejar, cargar objetos pesados), ejercicios de flexión básicos con la finalidad de limitar manifestaciones clínicas.
4- ¿Qué opina del tratamiento que se le dio al paciente de forma inicial?
• Estuvo bien, debido a que el ketorolaco es un medicamento que ayuda a desinflamar el musculo.
5- ¿Qué manejo farmacológico indicaría al paciente?
• Paracetamol (1º elección)
• AINE (2º elección) ibuprofeno debido a que existe menor complicación gastrointestinal.
6- ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?
• Uso de faja lumbosacra
• Higiene de columna
• Aplicación de compresas frías y calientes.
• Rehabilitación en caso necesario.
7- ¿Qué datos nos harían sospechar de lumbalgia mecánica?
• Exacerbación del dolor posterior a realizar actividad física forzada, de inicio súbito, déficit neurológico, flexión anormal.
• Dolor lumbar que se irradia a miembros pélvicos
8- ¿Qué datos nos ayudan a sospechar lumbalgia de etiología inflamatoria?
• Disminución de los reflejos osteotendinosos patelar y aquileo, lasegue positivo, fuerza disminuida.
9- ¿Solicitaría en este paciente algún estudio de laboratorio o gabinete? ¿Cuál?
• Laboratorios: BH, QS, VSG
• Radiografia de columna lumbosacra (1 nivel)
• TAC o RM (envió segundo nivel): si persisten los signos de radiculopatía o estenosis espinal.
10- ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en lumbalgia?
• Mas de 6 seis semanas en incapacidad y requiere incapacidad prolongada.
• Paciente con síndrome de cauda equina
• Dolor lumbar de mas de 3 meses de evolución.
• Dolor radicular con déficit neurológico.
• Fármaco resistencia y necesidad de un fármaco controlado.
11- ¿Cuándo citaría al paciente para su vigilancia y seguimiento?
• A la semana para valorar mejoría con medicamento y medidas no farmacológicas.
12- ¿Considera que este paciente requiere incapacidad laboral? Si su respuesta es positiva ¿Cuántos días de incapacidad le extendería?
• Si los criterios de incapacidad definen que se debe de dar 21 días de incapacidad promedio valorando al paciente semanalmente de manera que se observe mejoría.
Buen día Elizabeth, te sugiero revises nuevamente el cálculo del índice de masa corporal y la clasificación de la OMS en relación al peso/IMC. Si bien es cierto que hubo el antecedente de traumatismo en este paciente, la GPC recomienda clasificar a la lumbalgia de acuerdo a su etiología en mecánica o inflamatoria, y de acuerdo a su evolución en aguda (recurrente o inespecífica) y crónica. El ketorolaco según la GPC sería un fármaco de segunda elección. No hay evidencia en cuanto al uso de complejo b en lumbalgias. Para manejo del dolor se recomienda solo la aplicación de calor local, no hay evidencia de mejoría con frío. En este paciente el cuadro clínico orienta hacia lumbalgia mecánica por lo que los estudios de laboratorio que nos mencionas no están indicados. Gracias por tus aportaciones.
Eliminar1. Lumbalgia crónica agudizada postraumática asociada a radiculopatía, Sobrepeso
ResponderEliminar2. Sobrepeso, Sedentarismo, Ocupación (Cargar objetos pesados en una forma inadecuada), Traumatismo previo, episodios previos de lumbalgia,
3. Modificaciones en el estilo de vida bajar de peso modificando los hábitos alimenticios y realizar actividad física. Dar indicaciones en relación a higiene de columna, ejercicios de fortalecimiento de Músculos.
4. El tratamiento inicial para la lumbalgia crónica según la GPC es con Paracetamol, por lo que viéndolo desde esa perspectiva no fue el tratamiento adecuado de primera instancia. Además de que no existe evidencia de que en el complejo B sea eficaz para el tratamiento del dolor lumbar.
5. Le prescribiría Paracetamol 500 mg c/ 8 hrs hasta c/ 6 hrs y un AINE como podría ser Diclofenaco 100 mg c/12 hrs o Naproxeno 500 mg c/ 12 hrs y agregaría un relajante muscular por la contractura importante que presenta el paciente como Metocarbamol 500 mg c/ 6 hrs por un periodo de 5 días.
6. Proporcionar información por escrito y en forma verbal acerca de los factores agravantes, evolución y tiempo estimado de mejoría, haciendo hincapié en la importancia de incorporarse a sus actividades lo antes posible (Higiene de columna). Calor local, Ejercicio aeróbico con mínimo esfuerzo lumbar (caminar, bicicleta, nadar), Ejercicios de fortalecimiento del tronco 2 a 3 veces por semana
7. A pesar de la cronicidad, el inicio agudo posterior a cargar objeto pesado, duración de síntomas menos de 4 semanas, exacerbado con el ejercicio y con movimientos de flexión, déficit neurológico.
8. Edad mayor de 50 años, pérdida de peso inexplicable, antecedente de cáncer o falta de mejoría de tratamiento conservador después de 4-6 semanas, dolor continuo o progresivo, dolor en reposo y nocturno.
9. Aunque según la GPC no se recomienda realizar estudios de imagen en pacientes que cursan con un cuadro agudo, no descarto la posibilidad de realizar una RMN ya que el paciente presenta datos de radiculopatía y podría ser candidato a cirugía.
10. Paciente con dolor lumbar o radicular asociado a signos de alarma, Diagnóstico de Sx. De cauda equina, Dolor lumbar de más de 3 meses de evolución sin signos de alarma pero que persiste a pesar de tratamiento correcto, Dolor radicular que persiste durante más de 4-6 semanas sin mejoría.
11. Citaría al paciente entre 2-4 semanas posterior a que inicia con el tratamiento establecido.
12. Si otorgaría incapacidad de acuerdo con la GPC por 14-21 días.
Buena noche Ale, por el tiempo de evolución se trata de una lumbalgia aguda recurrente, y por etiología del tipo mecánica. Me parece excelente que comentes la importancia de dar la información por escrito al paciente en relación a las medidas de higiene de columna, ya que a veces por el mismo cuadro doloroso el paciente puede no estar atento a lo que se le indica de forma verbal. Agradezco tu participación en el foro.
Eliminar1-Lumbalgia mecánica recurrente con probable compromiso radicular L5-S1
ResponderEliminarSobrepeso (IMC=28.0)
2-Ocupación, donde tiene el riesgo de realizar actividades como cargar objetos pesados y flexion y torsión del tronco, además de que desconocemos si recibió adiestramiento físico para sus actividades, antecedente de lesión en columna lumbar, sobrepeso, edad y probable sedentarismo.
3- Estilos de vida saludables, buenos hábitos de alimentación y actividad física. Reducción de peso, capacitación sobre higiene de columna para sus actividades cotidianas y en su trabajo, con relación a posturas, herramientas usadas, esfuerzos y frecuencia de actividades potencialmente nocivas. Higiene en la postura, al dormir, levantar objetos del suelo en posiciones inadecuadas y ejercicios de fortalecimiento de músculos dorsales.
4- La GPC sobre lumbalgia recomienda empezar siempre con paracetamol como tratamiento farmacológico inicial, en caso de no presentarse mejoría, se puede utilizar combinado con algún AINE en periodos cortos, y posteriormente si aún o hay mejoría, usar opiáceos menores o relajantes musculares no benzodiazepinico. En el caso del complejo B, no hay evidencias para la indicación en lumbalgia aguda. Además, no se realizó complementación con educación para la salud, como terapia térmica, reducción de peso y medidas de higiene de columna.
5- Paracetamol tabletas de 500 mg tomar 1 cada 8 horas por 14 días, Diclofenaco tabletas de 100mg tomar una cada 12 horas por 14 días, Ranitidina tabletas de 150 mg tomar 1 cada 12 horas por 15 días.
6- Terapia térmica con aplicación de calor local para alivio de dolor. Recomendación de reducción de peso, envió a nutrición para orientación específica, orientación cerca de medidas de higiene de columna, ejercicios de flexión y para que evite posibles factores agravantes en sus actividades cotidianas y de trabajo, incorporación a actividades precoz, considerar envio a rehabilitación de acuerdo a evolución.
7- Cualquier edad, inicio agudo, duración de síntomas menos a 4 semanas, rigidez diurna de menos de 30 minutos, sin dolor nocturno, hipersensibilidad en articulación sacroiliaca, que se exacerba con el ejercicio, con flexión anormal, expansión torácica normal y posible déficit neurológico.
8- Edad de inicio menor de 40 años, inicio insidioso, con duración de sintomatología mayor de 3 meses, con rigidez diurna de más de 60 minutos, con dolor nocturno frecuente, con mejoría con el ejercicio, e hipersensibilidad en articulación sacroiliaca, pérdida de movilidad de al espalada en todos los planos y diminución de expansión de caja torácica, déficit neurológico raro.
9- Debido a que no se presentan características de lumbalgia inflamatoria no se deben realizar estudios de laboratorio. La radiografía de columna lumbar tampoco está recomendada debido a que la lumbalgia aguda es inespecífica hasta en el 955 de los casos y en mayores de 50 años se hallaran cambios degenerativos.
10- Paciente con dolor lumbar o radicular asociado a signos de alarma, síndrome de cauda equina, dolor lumbar de más de 3 meses con persistencia a pesar de tratamiento correcto, dolor radicular sin signos de alarma (déficit neurológico) que persiste durante más de 4-6 semanas sin mejoría a pesar de tratamiento adecuado, dolor lumbar inflamatorio: artritis elevación de reactantes de fase aguda y alteraciones radiográficas en columna lumbar o sacroiliaca (envio a reumatología), dolor crónico atípico, déficit neuromotor nuevo o progresivo (envio a neurología), paciente trabajador con incapacidad por más de 6 semanas o para prescripción de fármaco de trascripción.
11- Consulta en 2 a 4 semanas para revaloración, o antes en caso de dolor intenso persistente, empeoramiento o progresión.
12- Si, incapacidad por 7 días.
Buen día Mariana, en este paciente de acuerdo a la evolución se recomendaría la realización de Rx de columna lumbar y RM por la radiculopatía que refieres, de forma inicial todo pinta a que el dolor continuará y muy seguramente requerirá cirugía, por ello estos estudios deberán ser parte de su protocolo de estudio. Por ende, la duración de la incapacidad, como mencionas en tu comentario, pudiera extenderse ya que además del cuadro clínico su trabajo es pesado. Gracias por participar en el foro.
Eliminar1.- Lumbalgia con radiculopatía izquierda crónica agudizada por esfuerzo, sobrepeso.
ResponderEliminar2.- Antecedente de trauma lumbar, actividades laborales, sobrepeso.
3.- Buenos habitos alimenticios, actividad física. Alcanzar un IMC ideal menor a 25. Informar sobre higiene postural y ejercicios de columna.
4.- Es correcto el uso de AINE en el tratamiento de la lumbalgia aguda, el complejo B no tiene indicación.
5.- Paracetamol que indica la guía como de primera elección, una tableta 500mg cada 6 horas por 14 días asociado a diclofenaco 1x2 PRN en caso de no controlarse la sintomatología con el paracetamol.
6.- Educación sobre la enfermedad, ejercicios de columna, reincorporación temprana a las actividades normales, uso de calor local.
7.- La asociación con esfuerzo, antecedente de trauma; sin datos sistémicos.
8.- Edad menor 45 años, dolor que mejora con el movimiento, rigidez con duración mayor de 3 meses, historia de entesitis, mono u oligoartritis.
9.- No, ninguno.
10.- Signos de alarma, persistencia del dolor por mas de 3 meses a pesar de tratamiento médico adecuado, dolor radicular sin signos de alarma que persiste mas de 4-6 semanas, características inflamatorias, dolor crónico con déficit neurológico nuevo o progresivo, trabajador con mas de 6 semanas de incapacidad que requiera comprobar incapacidad mas prolongada, cuando se requiere fármaco de transcripción.
11.- A las dos semanas de iniciado el tratamiento.
12.- Si, la guía recomienda en el caso de trabajo muy pesado incapacidad de 7 a 10 días en el dolor moderado.
Buenas noches Enrique, por la contractura que tiene el paciente sería conveniente agregar a tratamiento un relajante muscular no benzodiazepinico. Te sugiero revises en la GPC las diferencias entre lumbalgia mecánica vs inflamatoria. En cuanto a paraclínicos de laboratorio no son de utilidad como refieres, sin embargo la RM sí por los hallazgos en el paciente. La duración de la incapcidad dependerá de 3 factores: evolución clínica, ocupación e intensidad del dolor, en este caso lo más seguro es que dure más de 21 días, debido a que la sintomatología es florida, él es mecánico y su dolor es severo si tenemos en cuenta que la intensidad de su dolor es 9/10. Gracias por tu participación .
EliminarAcerca del diagnóstico del paciente, yo anoté lumbalgia recurrente porque me pareció acorde con la historia del paciente, en que ha tenido episodios previos de dolor lumbar en localización similar pero con periodo libre de síntomas de 3 meses, en vez de exacerbación de lumbalgia crónica, aunque por el tiempo de evolución bien podría ser una agudiazación de lumbalgia crónica. Me perece que no existen manifestaciones de lumbalgia inflamatoria en este paciente, por lo que podría considerarse no realizarse laboratorios o radiografía lumbar en función de la evolución, aunque el compromiso radicular debería vigilarse y considerarse inicio de protocolo de estudio en caso de persistencia ó exacerbación, concuerdo con Ale, incluso una RM. De lo de la incapacidad, propondría 7 días inicial y revaloracion de acuerdo a evolución.
ResponderEliminarExacto por el tiempo de evolución si lo clasificaria como una agudización. En cuestión al tratmaiento concuerdo con mis compañeros, solo que yo si valoraría por la sintomatología y los datos de contractura muscular la posibilidad de un relajante muscular, que mejoraría considerablemente las manifestaciones. Yo como Mariana no solicitaría ningún estudio de gabinete más que iniciar el protocolo de estudio para someter al paciente a cirugía, Y aunque la GPC sugiere 21 días de incapacidad, yo tambíen iniciaría con 7 y revaloraría.
ResponderEliminarAcerca del diagnostco coincido con mis compañeros que el diagnostico seria lumbalgia cronica gaudizada por el evento actual el cual aunque tiene el antecdente inicio de manera subita.
ResponderEliminarConforme al IMC en ningun momento puse grado de obesidad solo lo señale como alteracion de peso y si coincido que es sobrepeso.
Del tratamiento puse que esta bien debido al antecedente que cuenta el paciente y en la siguiente pregunta puse conforme a la GPC la eleccion del medicamento
Respuestas.
ResponderEliminar1. Lumbalgia recurrente agudizada con radiculopatía probable L4-S1. Sobrepeso.
2. Sobrepeso, actividad física laboral, cargar objetos pesados por periodos prolongados y posiciones incorrectas.
3. Adoptar estilos de vida saludable, modificar hábitos de alimentación, caminata diaria 30 minutos 5 veces a la semana o natación, reducción del peso, informar y educar al paciente sobre medidas de higiene postural así como ejercicios de flexión básicos, evitar cargar objetos pesados y posiciones inadecuadas.
4. El ketorolaco es una buena opción terapéutica, sin embargo de acuerdo a la GPC se inicia con paracetamol y de acuerdo a la respuesta se agrega un AINE. El complejo B no se recomienda ni existe evidencia de su uso en lumbalgia inespecífica.
5. como primera elección paracetamol, si no hay mejoría se agrega un AINE como ibuprofeno durante periodos cortos y en la menor dosis posible, también puede ser de utilidad un relajante muscular tipo no benzodiazepinico por 3 a 7 días, sin ser más de 14 de acuerdo a la evolución del paciente.
6. Reducción de peso, orientación y educación sobre medidas de higiene postural, orientación sobre factores de riesgo para modificarlos, tranquilizar al paciente haciéndolo conciente de su dolor y evitar mensajes negativos, prevenir desacondicionamiento, discapacidad y tendencia a la cronicidad, calor local, masaje asociado a ejercicio y autocuidado, referencia a nutrición.
7. Cualquier edad de inicio, inicio agudo, duración menor de 4 semanas, rigidez diurna menor a 30 minutos, aumento con el ejercicio, flexión anormal, probable déficit neurológico si hay radiculopatía.
8. Inicio en menores de 40 años, insidioso, duración de síntomas mayor a 3 meses, rigidez diurna mayor a una hora, dolor nocturno frecuente, mejora con el ejercicio, hipersensibilidad de articulación sacroiliaca, pérdida de movilidad en todos los planos de espalda, expansión torácica disminuida, déficit neurológico raro.
9. Si persistiera dolor rx de columna lumbar AP y lateral, y por datos a la exploración resonancia magnética y tomografía computada.
10. Lumbalgia con datos de alarma, síndrome de cauda equina, lumbalgia mayor a 3 meses sin datos de alarma que persiste a pesar de tratamiento correcto, dolor radicular sin déficit neurológico que persiste más de 4 a 6 semanas, trabajador con dolor mayor a 6 semanas de dolor crónico de características atípicas, déficit neuromotor nuevo progresivo, para trámites de salud en el trabajo (incapacidad parcial, temporal o definitiva).
11. De forma semanal por incapacidad, revalorar entre la segunda y cuarta semana hasta mejoría de cuadro agudo.
12. El paciente realiza trabajo pesado y tiene datos de radiculopatía lo cual requiere la mayoría de las veces incapacidad prolongada, de tal forma que de acuerdo a evolución puede otorgarse incapacidad hasta por 35 días según la GPC.