Masculino de 55 años de edad, con los siguientes antecedentes: hermano menor finado por cáncer gástrico, padre alcohólico con cirrosis hepática, madre hipertensa. Ocupación oficinista del gobierno. Alimentación en vía pública (comida rápida: tamales, tacos, hamburguesas), ingesta de café diariamente desde los 30 años de edad. Alcoholismo quincenal con tequila y vino llegando a la embriaguez. Tabaquismo desde los 20 años de edad, a razón de 3 cigarros de forma inicial, desde hace 25 años 6 cigarros al día. Niega alérgicos o crónicos. Refiere inicia su padecimiento actual hace un mes y medio con “dolor en la boca del estómago” sic, el cual de forma inicial era 2 a 3 veces por semana pero desde hace 3 semanas es de forma diaria, sin relación con la ingesta de alimentos, se acompaña de estado nauseoso sin llegar al vómito, y distensión abdominal con eructos de forma esporádica, refiere acudir por aumento de sintomatología con la ingesta de ácido acetilsalicílico, el cual ingiere desde hace 2 años por cefalea occipital que se irradia a cuello y hombros de forma intermitente. EF Peso 91kg, talla 1.68cm, TA 140/90, FC 88, FR 20, Temp. 37C , Dxtx 124. Masculino de edad cronológica mayor a la biológica, ansioso, con rubicundez facial, facies de dolor, con adecuada coloración tegumentaria, faringe hiperémica una cruz, cuello con contractura muscular, movilidad conservada, campos pulmonares bien ventilados sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen globoso por panículo adiposo, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, doloroso en epigastrio y en hipocondrio izquierdo, timpánico, peristalsis normoactiva. Sin datos de irritación peritoneal. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, sin edema, con varicosidades en pies y tercio distal de piernas.
Preguntas.
1- ¿Qué diagnóstico establece?
2- ¿Qué factores de riesgo identifica en este paciente?
3- ¿Le solicitaría al paciente alguna prueba diagnóstica? Si su respuesta es afirmativa ¿Cuál?
4- ¿Qué manejo farmacológico prescribiría al paciente?
5- ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?
6- ¿Cuál sería el seguimiento en este paciente?
7- Si el paciente persistiera con síntomas ¿qué manejo establecería?
8- Al paciente se le realiza toma de biopsia que reporta infección por Helicobacter pylori, ¿qué tratamiento le indicaría y por cuánto tiempo?
9- ¿Cómo podría corroborar que se erradicó la infección?
10- ¿Qué datos de alarma en dispepsia identifica en el paciente del caso clínico?
11- En dispepsia funcional ¿cuáles son los criterios de envío a segundo nivel de atención?
1- ¿Qué diagnóstico establece?
ResponderEliminarProbable Dispesia Funcional
Alteración de la glucosa en ayuno
Obesidad grado 1 (IMC 32.24)
Tabaquismo
Cefalea tensional
Insuficiencia venosa periférica
2- ¿Qué factores de riesgo identifica en este paciente?
Consumo de tabaco, alcohol, café, dietas ricas en grasas, falta de horario para las comidas, consumo de AINE´s, probable estrés ansiedad y neurosis debido a su trabajo, hermano con antecedente de Cáncer de estómago.
3- ¿Le solicitaría al paciente alguna prueba diagnóstica? Si su respuesta es afirmativa ¿Cuál?
Sí, una endoscopia, para poder descartar daño orgánico y poder establecer el diagnostico de dispepsia funcional. Además es conveniente solicitar BHC, VSG, QS y una prueba de ureasa rápida en aliento para H. pylori.
4- ¿Qué manejo farmacológico prescribiría al paciente?
Metoclopramida tabletas de 10 mg tomar una tableta 20 minutos antes de los alimentos 3 veces al día, por 4 semanas
Ranitidina tabletas de 150mg tomar una tableta cada 12 horas, por 4 semanas.
Paracetamol tabletas de 500mg tomar 1 tableta cada 8 horas en caso de dolor.
5- ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?
Modificación en el estilo de vida, con dieta balanceada en quintos, eviatndo ayunos prolongados, evitar comidas abundantes ricas en grasa y condimentos, evitar el estrés consumo de tabaco alcohol, café, refrescos, disminución de peso, elevación de cabecera de la cama, ejercicio regular 30 minutos al dia como caminata, abundantes líquidos, y vigilar los datos de alarma.
6- ¿Cuál sería el seguimiento en este paciente?
Se requiere realizar envió a segundo nivel de atención debido a que presenta síntomas de alarma. Aun así, sería conveniente citarlo en 4- 12 semanas para evaluación de efectividad del tratamiento, o antes ante nuevos síntomas de alarma.
7- Si el paciente persistiera con síntomas ¿qué manejo establecería?
Omeprazol capsulas de 20mg tomar una cápsula cada 24 horas, media hora antes de los alimentos por la mañana, por 4 semanas.
8- Al paciente se le realiza toma de biopsia que reporta infección por Helicobacter pylori, ¿qué tratamiento le indicaría y por cuánto tiempo?
Omeprazol 20mg cada 12 horas por 14 días
Claritromicina 500mg cada 12 horas por 14 días
Amoxicilina 1000mg cada 12 horas por 14 días
9- ¿Cómo podría corroborar que se erradicó la infección?
Con la prueba de aliento de ureasa de H. pylori.
10- ¿Qué datos de alarma en dispepsia identifica en el paciente del caso clínico?
Inicio después de los 50 años, historia familiar de cáncer de estómago y el uso de AINEs
11- En dispepsia funcional ¿cuáles son los criterios de envío a segundo nivel de atención?
Pacientes con persistencia de síntomas a pesar de tratamiento empírico inicial, y de los dos esquemas de tratamiento de erradicación de H. pylori con toma correcta.
Pacientes con dispesia y cualquier signo o sitomas de alarma
Pacientes con inicio de síntomas después de los 50 años
Pacientes con dispepsia y uso de AINE que no mejoran con omeprazol o cambio de AINE en 4-12 semanas
Mariana no olvidar también diagnóstico y manejo para alcoholismo, se cuenta con antecedente de ello e incluso de cirrosis hepática alcohólica en padre lo cual nos habla de patrones de repetición en la familia. Por otra parte descartar la presencia de hipertensión arterial, como nos refieres en tu comentario se podrá solicitar TA horaria para corroborar diagnóstico, la cefalea pudiera ser no solo por tensión / estrés. En relación al manejo de metoclopramida y ranitidina/omeprazol la GPC indica que es el manejo para pacientes con dispepsia signos y síntomas de alarma o con manifestaciones de ERGE, en este caso presenta datos de alarma. Gracias por tus aportaciones.
Eliminar1- ¿Qué diagnóstico establece?
ResponderEliminar• Dispepsia funcional
• Tabaquismo crónico
• Alcoholismo crónico
• Obesidad grado I
• Alteración en la glucosa en ayuno
2- ¿Qué factores de riesgo identifica en este paciente?
• Tabaquismo, alcoholismo, antecedente de cáncer gástrico, café, dieta rica en grasa, consumo crónico de AINES.
3- ¿Le solicitaría al paciente alguna prueba diagnóstica? Si su respuesta es afirmativa ¿Cuál?
• Endoscopia para valorar el daño de la mucosa.
• Laboratorios BH, QS, PFH, prueba del aliento de helicobacter pylori.
4- ¿Qué manejo farmacológico prescribiría al paciente?
• Metoclopramida tabletas de 10 mg tomar una tableta 20 minutos antes de los alimentos 3 veces al día, por 4 semanas
• Ranitidina tabletas de 150mg tomar una tableta cada 12 horas, por 4 semanas.
5- ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?
• Manejar una dieta balanceada, evitar tabaquismo, alcoholismo, bajar el consumo de café, realizar actividad física por lo menos 3 veces a la semana media hora.
6- ¿Cuál sería el seguimiento en este paciente?
• Al mes para valorar la sintomatología y valorar mejoría o envió a segundo nivel.
7- Si el paciente persistiera con síntomas ¿qué manejo establecería?
• Omeprazol capsulas de 20mg tomar una cápsula cada 24 horas, media hora antes de los alimentos por la mañana, por 4 semanas.
8- Al paciente se le realiza toma de biopsia que reporta infección por Helicobacter pylori, ¿qué tratamiento le indicaría y por cuánto tiempo?
• Omeprazol 20mg cada 12 horas por 14 días
• Claritromicina 500mg cada 12 horas por 14 días
• Amoxicilina 1000mg cada 12 horas ó Metonidazol 500mg cada 12 hrs por 14 días
9- ¿Cómo podría corroborar que se erradicó la infección?
• Con la prueba de aliento de ureasa de H. pylori
10- ¿Qué datos de alarma en dispepsia identifica en el paciente del caso clínico?
• Inicio de la sintomatología en mayores de 50 años, historia familiar de cáncer gástrico, uso de AINES.
11- En dispepsia funcional ¿cuáles son los criterios de envío a segundo nivel de atención?
• Pacientes con persistencia de síntomas a pesar de tratamiento empírico inicial, y de los dos esquemas de tratamiento de erradicación de H. pylori con toma correcta.
Pacientes con dispesia y cualquier signo o sitomas de alarma
Pacientes con inicio de síntomas después de los 50 años
Pacientes con dispepsia y uso de AINE que no mejoran con omeprazol o cambio de AINE en 4-12 semanas
Elizabeth, habrá también que tomar en cuenta la TA que maneja este paciente de 140/90, pues tiene antecedente de madre hipertensa, probable sedentarismo sugerido por obesidad y ocupación, antecedente de estrés persistente, cefalea crónica que pudiera no solo ser debida a tensión emocional, todo ello hace importante corroborar o descartar el diagnóstico de hipertensión arterial. También deberá modificarse manejo para cefalea tensional e insuficiencia venosa periférica. El tratamiento empírico para dispepsia es como mencionas con metoclopramida, ranitidina u omeprazol, sin embargo si el paciente presenta datos de alarma se indica endoscopia inmediata y de corroborarse tratamiento de erradicación para H. pylori. Gracias por tu valiosa participación
EliminarEste comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminar1. Dispepsia Funcional asociada a pb. Úlcera péptica, Obesidad Grado I según la OMS, Cefalea Tensional, Insuficiencia venosa periférica, Descartar Hipertensión Arterial.
ResponderEliminar2. Ingesta diaria de café, Alimentación en vía pública de alto contenido en grasas, Alcoholismo, Tabaquismo. Consumo crónico de AAS. Obesidad. Estrés y Ansiedad.
3. Si, solicitaría BH y QS debido a que el paciente tiene historia de consumo crónico de AAS por lo que debo de considerar la presencia de una úlcera que como principal complicación presenta hemorragia. Además aunque actualmente no hay un signo de alarma, si tuviera las facilidades solicitaría una endoscopia, ya que es el procedimiento de elección para el estudio de dispepsia y enfermedades asociadas.
4. Metoclopramida 10 mg preprandial por 4-12 semanas, Omeprazol 20 mg c/ 24 hrs por 4-12 semanas.
5. Modificaciones en el estilo de vida: Evitar ayunos prolongados, comidas abundantes y ricas en grasa y condimientos. Evitar tabaco, café, bebidas gaseosas, y alcohólicas. Mantener peso adecuado, Elevar la cabecera de 5-10 cm. Actividad física: 30 min 5 veces a la semana (caminar, trotar, nadar, bicicleta). Evitar automedicación.
6. Cita de control en 4-8 semanas una vez remitidos los síntomas.
7. Esta indicado dar tratamiento de erradicación de H. Pylori.
8. Terapia triple: Omeprazol 20 mg c/ 12 hrs por 14 días, Claritromicna 500 mg c/ 12 hrs por 14 días y Amoxicilina 1 gr c/ 12 hrs por 14 días.
9. Mejoría de sintomatología, y mediante Prueba de Ureasa.
10. Masculino > 50 años de edad, Historia familiar de cáncer gástrico sobre todo en menores de 50 años.
11. Persistencia de síntomas posterior a tratamiento inicial empírico y 2 esquemas para tratamiento de erradicación de H. Pylori. Presencia de cualquier signo o síntoma de alarma, > 50 años de edad, Px. con dispepsia más uso de AINES que no mejoran con Omperazol.
Ale, cuando en un paciente se encuentra glucometría de 124, el reporte es anormal, habrá que iniciar protocolo de estudio para detección de diabetes mellitus, intolerancia a la glucosa o glucosa anormal en ayuno. Excelente la aportación que haces en relación a descartar presencia de úlcera por la ingesta crónica de AINES, afortunadamente en el caso no se mencionan datos clínicos de sangrado de tubo digestivo alto sin embargo hay que corroborarlo. Ya en tu respuesta 10 nos refieres los datos de alarma que presenta este paciente así que habrá que solicitar endoscopia lo más pronto posible para iniciar el tratamiento de elección y evitar desenlaces adversos. Gracias por tu participación en el foro y aportaciones.
Eliminar1.- Dispepsia funcional
ResponderEliminarObesidad tipo 1 IMC 32
Insuficiencia venosa periférica
Cefalea tensional
Tabaquismo crónico
Probable intolerancia a carbohidratos a descartar
Probable hipertensión arterial sistémica grado I a descartar
Descartar síndrome metabólico
2.- Antecedentes heredofamiliares: Hermano Ca gástrico, madre HAS, alimentación con exceso de irritantes, abundantes carbohidratos, tabaquismo crónico, consumo regular de bebidas alcohólicas, sedentarismo, obesidad, consumo indiscriminado de ácido acetilsalicílico y estrés psicológico.
3.- Si, endoscopia alta, BHC, VSG y QS5.
4.- El paciente debe ser referido a segundo nivel para endoscopia, aunque el estudio de elección para dx de infección por H pylori es la prueba de aliento en este caso se podría aprovechar la endoscopia para realización de biopsia y es un requisito suspender medicamentos antes del estudio. En este caso también el tratamiento debería estar dirigido en cuanto a los hallazgos, convendría enfocarse en medidas no farmacológicas y como empírico creo que solo se podría usar un procinético antes de cada comida.
5.- Dieta sin irritantes, sin carbohidratos, suspender tabaco y alcohol, cambio de acido acetil por paracetamol, manejo del estrés envió a psicología. En general cambios en estilo de vida, ejercicio y dieta para controlar peso.
6.- Ya con dx de dispepsia funcional se da tratamiento con procinetico y ranitidina u omeprazol según el caso y posterior a la remisión de la sintomatología se debe dar una consulta de control al mes.
7.- Terapia triple para erradicación de H. pylori.
8.- Omeprazol 20 mg c/ 12 hrs, Claritromicna 500 mg c/ 12 hrs y Amoxicilina 1 gr c/ 12 hrs por 14 días.
9.- Prueba de aliento.
10.- Edad y antecedente de Ca gástrico familiar, uso de ácido acetil crónico.
11.- Persistencia de síntomas infección resistente por H. Pylori. Presencia de cualquier signo o síntoma de alarma,
Enrique por lo factores de riesgo que presenta este paciente como mencionas es primordial corroborar la existencia de síndrome metabólico para dar una atención integral. El manejo no farmacológico es necesario instaurarlo desde un inicio, ahora bien, refieres como manejo empírico solo iniciar metoclopramida, sin embargo este se recomienda cuando hay datos de enfermedad por reflujo gastroesofágico, en tanto que cuando el paciente presenta datos de alarma lo recomendable es endoscopia inmediata y de corroborarse tratamiento de erradicación para H. pylori como nos refieres. Nunca olvidar que antes de modificar tratamientos primero hay que corroborar el apego al tratamiento. Gracias por tus aportaciones al foro.
EliminarConcuerdo con Enrique en que debe descartarse en este paciente la existencia de Hipertensión Arterial Sistemica y la existencia de síndrome metabólico, por lo que tiene razón en solicitar la medición seriada de la TA, debería hacerse la medición de cintura y pedir el perfil lipidico del paciente, además de hacer acciones como integración a grupos de ayuda para eliminar el tabaquismo y el alcoholismo, que además de ser factores de riesgo para la dispepsia que presenta, tambien son factores de riesgo cardiovascular importantes. Acerca de la respuesta de Alejandra de dispepsia funcional pb asociada a ulcerca peptica, la definicion de dispepsia es por dolor abdominal no asociada a alguna causa organica o metabolica, como diagnostico de exclusión. Acerca de la endoscopía, para realizar el diagnostico de la infección por H. pilory se debe realizar en el analisis de biospias tomadas en la endoscopia, como diagnostico definitivo, y el reporte de la mucosa gástrica con hallazgos sugestivos de H. pylori por imagen no es definitivo pero si orientador.
ResponderEliminarConcuerdo con Enrique que se debe de integrar a los grupos de mas que ayuda entendimiento sobre el padecimiento de hipertensión. Ya dentro de esto se verian las medidas de TA, cintura, cadera, problemas de dislipidemia.
ResponderEliminarCreo que todos concordamos que el principal tratamiento es el uso de un inhibidor de H1, procinetico.
Estoy de acuerdo con que es necesario solicitar medición seriada para constatar o descartar la presencia de Hipertensión Arterial. En relación a la definición que pone Mariana en cuanto a dispepsia no estoy de acuerdo, de hecho según la literatura la Dispepsia la podemos clasificar en 3: Dispepsia no investigada, Dispepsia orgánica, y funcional (cuando, tras realizar pruebas complementarias -incluida endoscopia- no se encuentra causa que lo justifique, y en función a los síntomas se puede además clasificar en tipo ulcerosa y tipo motora; por lo que debido a que en un inicio no se habia realizado ningún estudio diagnóstico, por la sintomatología si pensaria en la posibilidad de úlcera peptica.
ResponderEliminarRespuestas.
ResponderEliminar1- Dispepsia funcional secundaria a ingesta de AINE. Tabaquismo. Alcoholismo. Cefalea tensional. Insuficiencia venosa periférica. Obesidad exógena. Descartar hipertensión arterial. Glucosa anormal en ayuno.
2- Para dispesia: Consumo de tabaco, alcohol, café, dieta rica en grasa y estrés laboral. Antecedentes de hermano finado por CA gástrico. Otros: madre hipertensa, obesidad, elevación de cifras de TA y glucosa en exploración física.
3- Sí, se solicita endoscopia y como presenta datos de alarma también se deberá solicitar BHC, QS y VSG para evaluar la presencia de otras patologías asociadas.
4- En este caso por presentar datos de alarma debe realizarse endoscopia lo más pronto posible y de acuerdo a resultado iniciar manejo con omeprazol 20mg cada 12horas , claritromicina 500mg cada 12 horas y amoxicilina 1000mg cada 12 horas por 14 días; sin olvidar derivar a segundo nivel por presentar datos de alarma. De tratarse de dispepsia funcional sin signos o síntomas de alarma el manejo inicial es con metoclopramida y ranitidina u omeprazol. Suspender uso de ácido acetilsalicílico e iniciar manejo con paracetamol.
5- Modificaciones al estilo de vida, seguir un plan nutricional (para control de peso, evitar ayunos prolongados, comidas abundantes, ricas en grasa y condimentos, evitar ingesta de café), evitar situaciones que provoquen estrés, evitar tabaquismo y alcoholismo, realizar ejercicio diario 30min 5días a la semana, evitar la automedicación. Medidas de higiene en insuficiencia venosa. Envío a psicología para manejo del estrés, técnicas de relajación y de control del estrés. Integración a grupo de autoayuda contra tabaquismo y alcoholismo. Envío a nutrición.
6- Por presentar datos de alarma se envía a segundo nivel. Una vez que hayan remitido los síntomas hay que revalorar en 4 a 8 semanas.
7- De forma inicial verificar apego a tratamiento establecido, se podría cambiar de esquema a omeprazol 20mg cada 12horas , claritromicina 500mg cada 12 horas y metronidazol 500mg cada 12 horas por 14 días.
8- El mismo antes mencionado pudiendo agregar a tratamiento bismuto 120ml cada 6 horas por 14 días.
9- Para corroborar que se erradicó la infección se realiza la prueba del aliento.
10- Inicio de síntomas a una edad mayor de 50 años, historia familiar de cáncer gástrico, uso de AINE.
11- Pacientes con persistencia de síntomas a pesar de 2 esquemas de erradicación de H. pylori previa verificación del apego a tratamiento, pacientes con dispepsia y cualquier dato de alarma, pacientes con inicio de síntomas después de los 50 años, pacientes con dispepsia y uso de AINE que no mejoran con el uso de omeprazol o cambio de AINE en 4 a 12 semanas.