Lesión traumática de mano.

                                                Caso clínico N.15

Masculino de 20 años de edad, de ocupación albañil, escolaridad primaria incompleta, originario de la Sierra de Puebla. Inicia su padecimiento actual el día de hoy cuando en su trabajo sufre contusión en mano izquierda con un andamio, con posterior sangrado en herida de dorso de mano, dolor que ha ido en aumento, actualmente 10/10, agregándose aumento de volumen por lo que es traído al servicio de urgencias. EF TA 130/80, FC 88, FR 20, Temp. 36, peso 58, talla 1.68. Masculino con facies de dolor, alerta, orientado, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen con peristalsis normoactiva, extremidades inferiores sin alteraciones. Superior derecha sin alteraciones. Izquierda con dermoescoriaciones en dorso de mano, con huellas de sangrado, aumento de volumen 2 cruces, dolor a la palpación superficial y profunda, movilidad limitada por dolor, sensibilidad conservada, sin crepitaciones aparentes. Dedos con llenado capilar inmediato, movilidad conservada, uñas sin alteraciones.

Preguntas.

1-      ¿Cuál es su diagnóstico?

2-      ¿Qué factores de riesgo tiene el paciente?

3-      Según la GPC ¿qué debe explorarse en el paciente con lesión de mano?

4-      ¿Cuál sería su acción inmediata a seguir en este paciente?

5-      ¿Le solicitaría algún estudio de laboratorio o gabinete? ¿Cuál?

Se realiza estudio de radiodiagnóstico encontrando fractura de cuarto metacarpiano izquierdo no desplazada.

6-      ¿Cuál es su acción a seguir?

7-      ¿Qué tratamiento farmacológico le indicaría al paciente?

8-      ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?

9-      ¿En cuánto tiempo le daría nueva cita para su revaloración?

10-  Una vez que retira la inmovilización ¿Qué recomendaciones le da al paciente?

11-  ¿Cuántos días de incapacidad considera pudiera requerir el paciente de tener una evolución satisfactoria?

12-  ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en lesiones de mano?

Lumbalgia.

                                                     Caso clínico N. 14

Masculino de 56 años de edad, niega alérgicos o crónicos, ocupación mecánico automotriz. Refiere inicia su padecimiento actual hace un año con dolor lumbar insidioso posterior a caída desde su propio plano de sustentación, que remitió con tratamiento no especificado, comenta nueva exacerbación del dolor hace 5 días posterior a alzar objeto pesado en su trabajo, con lumbalgia de intensidad 8/10 que aumenta con la movilidad y disminuye con el reposo, acudiendo con facultativo quien inicia ketorolaco y complejo b, con leve mejoría de síntomas, refiere el dolor se irradia a miembro pélvico izquierdo, con sensación de parestesias en muslo y pierna, con disminución de la fuerza de la extremidad lo que en ocasiones condiciona claudicación de la extremidad durante la marcha, refiere ayer vuelve a presentar exacerbación del dolor, actualmente con intensidad de 9/10 de la escala visual análoga, motivos por los que acude. EF FC 70, FR 20, TA 100/60, Temp. 36, peso 81kg, talla 1.70. Alerta, facies dolorosa, posición antiálgica, hidratado, sin datos de focalización neurológica, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen globoso por panículo adiposo, con peristalsis normoactiva, extremidades sin edema, con pulsos normales, llenado capilar inmediato.  Miembro pélvico izquierdo con atrofia de cuadríceps femoral, reflejos osteotendinosos  patelar y aquíleo disminuidos, lasegue positivo izquierdo, patrick izquierdo, fuerza muscular 4/5. Columna lumbar con contractura muscular intensa, dolor a la palpación, movilidad activa y pasiva limitada para la flexión y extensión, marcha punta talón con dolor inmediato que detiene la marcha. Punto gatillo a nivel de articulación sacroiliaca izquierda.

Preguntas.

1-      ¿Cuál es su diagnóstico?

2-      ¿Qué factores de riesgo identifica en el paciente?

3-      Como parte de la educación para la salud ¿qué recomendaciones le haría al paciente?

4-      ¿Qué opina del tratamiento que se le dio al paciente de forma inicial?

5-      ¿Qué manejo farmacológico indicaría al paciente?

6-      ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?

7-      ¿Qué datos nos harían sospechar de lumbalgia mecánica?

8-      ¿Qué datos nos ayudan a sospechar lumbalgia de etiología inflamatoria?

9-      ¿Solicitaría en este paciente algún estudio de laboratorio o gabinete? ¿Cuál?

10-  ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en lumbalgia?

11-  ¿Cuándo citaría al paciente para su vigilancia y seguimiento?

12-  ¿Considera que este paciente requiere incapacidad laboral? Si su respuesta es positiva ¿Cuántos días de incapacidad le extendería?

Dispepsia funcional.

Caso clínico N. 13

Masculino de 55 años de edad, con los siguientes antecedentes: hermano menor finado por cáncer gástrico, padre alcohólico con cirrosis hepática, madre hipertensa. Ocupación oficinista del gobierno. Alimentación en vía pública (comida rápida: tamales, tacos, hamburguesas), ingesta de café diariamente desde los 30 años de edad. Alcoholismo quincenal con tequila y vino llegando a la embriaguez. Tabaquismo desde los 20 años de edad, a razón de 3 cigarros de forma inicial, desde hace 25 años 6 cigarros al día. Niega alérgicos o crónicos. Refiere inicia su padecimiento actual hace un mes y medio con “dolor en la boca del estómago” sic, el cual de forma inicial era 2 a 3 veces por semana pero desde hace 3 semanas es de forma diaria, sin relación con la ingesta de alimentos, se acompaña de estado nauseoso sin llegar al vómito, y distensión abdominal con eructos de forma esporádica, refiere acudir por aumento de sintomatología con la ingesta de ácido acetilsalicílico, el cual ingiere desde hace 2 años por cefalea occipital que se irradia a cuello y hombros de forma intermitente. EF Peso 91kg, talla 1.68cm, TA 140/90, FC 88, FR 20, Temp. 37C, Dxtx 124. Masculino de edad cronológica mayor a la biológica, ansioso, con rubicundez facial, facies de dolor, con adecuada coloración tegumentaria, faringe hiperémica una cruz, cuello con contractura muscular, movilidad conservada, campos pulmonares bien ventilados sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen globoso por panículo adiposo, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, doloroso en epigastrio y en hipocondrio izquierdo, timpánico, peristalsis normoactiva. Sin datos de irritación peritoneal. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, sin edema, con varicosidades en pies y tercio distal de piernas.

Preguntas.

1-      ¿Qué diagnóstico establece?

2-      ¿Qué factores de riesgo identifica en este paciente?

3-      ¿Le solicitaría al paciente alguna prueba diagnóstica? Si su respuesta es afirmativa ¿Cuál?

4-      ¿Qué manejo farmacológico prescribiría al paciente?

5-      ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?

6-      ¿Cuál sería el seguimiento en este paciente?

7-      Si el paciente persistiera con síntomas ¿qué manejo establecería?

8-      Al paciente se le realiza toma de biopsia que reporta infección por Helicobacter pylori, ¿qué tratamiento le indicaría y por cuánto tiempo?

9-      ¿Cómo podría corroborar que se erradicó la infección?

10- ¿Qué datos de alarma en dispepsia identifica en el paciente del caso clínico?

11-  En dispepsia funcional ¿cuáles son los criterios de envío a segundo nivel de atención?

Diarrea aguda en el menor de 5 años.

                                                     Caso clínico N. 12

                                    

Masculino de 6 meses de edad, traído por los padres a consulta, refieren los siguientes antecedentes: producto de la G1, embarazo normoevolutivo de término, con peso al nacer de 2,450g, talla 48cm, apgar 9, egresado sin complicaciones. Alimentado al seno materno 2 meses, posteriormente con fórmula, refiere la madre al regresar a trabajar “se le fue la leche”sic. Es cuidado por abuela materna. Ablactado a los 4 meses de edad, actualmente consume verduras y frutas en papillas hechas en casa y fórmula NAN 1. Inmunizaciones pendiente pentavalente acelular y antiinfluenza. Habitan casa con 2 recámaras en donde habitan 6 personas, que no cuenta con agua potable, refieren obtienen agua de pipa de forma semanal, hierven el agua que consumen. Excretas en fosa séptica. Padecimiento actual: Inicia hace 3 días con evacuaciones semiformadas en número de 3 en 24 horas, las cuales al día siguiente son líquidas, amarillentas, sin moco ni sangre, en número de 4 en 24 horas, irritabilidad, niegan fiebre, y a lo cual se agregan 2 vómitos el día de hoy por lo que deciden acudir, refieren han dado vida suero oral el cual tolera de forma adecuada. EF. Peso previo hace un mes 5.8kg, actual 6kg, talla 64cm, PC 43cm, FC 130xmin, FR 35xmin, temp. 37.4C. Alerta, reactivo, fontanela anterior normotensa, palidez tegumentaria, tono ocular normal, llanto con lágrimas, mucosa oral regularmente hidratada, faringe sin alteraciones, campos pulmonares bien ventilados sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, abdomen blando, depresible, signo del lienzo húmedo negativo, timpánico, peristalsis aumentada, sin datos de irritación peritoneal. Extremidades con llenado capilar de 2 segundos, pulsos normales. Desarrollo psicomotor balbucea, presiona objetos con la mano, atiende sonidos, reconoce a los padres, se sienta con apoyo.

Preguntas.

1. ¿Cuál es su diagnóstico? Sustente su diagnóstico.
2. ¿Qué factores de riesgo encuentra en el caso presentado?
3. ¿Qué datos a la exploración física encuentra de importancia?
4. ¿Le solicitaría al paciente algún estudio paraclínico? Sustente su respuesta.
5. ¿En qué pacientes se recomienda el estudio microbiológico?
6. ¿Qué manejo le daría al paciente?
7. ¿En que pacientes se recomienda manejo antimicrobiano?
8. ¿Qué acciones le daría a los padres para prevenir complicaciones?
9. ¿Qué recomendaciones de educación para la salud la haría a los padres para evitar futuros eventos similares a éste?
10. Una vez remitido el cuadro clínico motivo de consulta, ¿qué recomendaciones en cuanto a la alimentación le daría a los padres?
11. ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en enfermedad diarreica aguda?