lunes, 8 de abril de 2013

Depresión en el adulto mayor.

CASO CLÍNICO N.8



Femenino de 70 años de edad. Antecedentes:  madre con cáncer de mama en etapa terminal, finada por suicidio a los 45 años, madre con alcoholismo crónico, hermanos alcohólicos 2 de ellos finados por complicaciones de cirrosis hepática.  Lugar de residencia El cuernito, Álvaro Obregón, viuda, esposo finado por sangrado de tubo digestivo alto por sangrado de várices esofágicas, 2 hijos,  una mujer de 55 años aparentemente sana, hijo menor de 50 años, alcohólico y drogadicto, actualmente en rehabilitación en un anexo, 7 nietos quienes no la visitan con regularidad. Situación económica precaria, sus ingresos es solo el apoyo del gobierno del distrito federal.

   Acude a consulta de control por diabetes mellitus tipo 2 de 5 años de evolución, refiere poliuria y polidipsia de una semana de evolución, con glucometría de 198, se le interroga a qué le atribuye su elevación de azúcar a lo cual responde por una discusión con su hija mayor hace 3 semanas quien desde entonces ha dejado de visitarla, refiere tristeza, llanto casi todos los días, ya no tiene fuerza para hacer sus labores del hogar ni tiene ganas de levantarse así como sentirse inútil por lo que no ha salido de su hogar a su reunión grupal de la tercera edad.

EF FC 89x´, FR 20x, TA 100/62, Temp. 36°C, peso 49 talla 1.57, femenino  alerta, desarreglada,  regularmente hidratada, orientada en lugar y persona no en tiempo, con llanto fácil, ánimo deprimido, ideas de desesperanza, adecuada coloración tegumentaria, lenguaje lento, con disminución del tono y timbre,  ideas de minusvalía, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos sin agregados, abdomen con peristalsis normoactiva. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, sin edemas. Pies sin úlceras.


Preguntas.


1-      ¿Qué diagnóstico establece en la paciente?
2-      ¿Qué factores de riesgo para depresión identifica en la paciente?
3-      Si quisiera realizar una prueba de detección para depresión en la paciente ¿cuál utilizaría?
4-      ¿Qué manejo farmacológico le daría a la paciente y por cuánto tiempo?
5-      ¿Qué antidepresivos están contraindicados en los adultos mayores y por qué?
6-      ¿Qué manejo no farmacológico le indicaría a la paciente?
7-      ¿Qué actividades de promoción para la salud le recomendaría a la paciente?
8-      ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en depresión? Mencione 3.
9-      ¿Cómo llevaría a cabo la vigilancia y seguimiento de esta paciente?

13 comentarios:

  1. 1- Diabetes Mellitus tipo 2 descontrolada
    Trastorno Depresivo Mayor moderado
    2- Familia disfuncional, el conflicto con su hija mayor, las enfermedades de su hijo, antecedente de la madre con depresión, que vive sola, vulnerabilidad social por tener como única fuente de ingresos la ayuda del gobierno, estado socioeconómico bajo, falta de metas en la vida, la diabetes como enfermedad crónica con descontrol, probable duelo crónico por su viudez, exposición a adversidades a los largo de la vida: por el fallecimiento y la dependencia de sustancias de sus familiares cercanos.
    3- La Escala HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale), debido a que tiene buena sensibilidad 97 y especificidad 96 para detectar depresión, aunque esta escala se recomienda para pacientes hospitalizados y también evalúa una subescala de ansiedad, creo que sería el mas rápido, sencillo y entendible para la paciente. Otra prueba de detección que podría aplicarse seria el cuestionario sobre la salud de paciente (PHQ-9) que está centrado en depresión únicamente y además evalúa la severidad de la misma
    4- Un ISRS, como fluoxetina con dosis inicial de 10mg/día por 3 a 5 días, y posetriormente dosis de 20 – 60mg/día, que deben dejarse mínimo durante 6 semanas, en caso de presentar respuesta parcial al término de este tiempo, se puede dar durante otras 6 semanas. Después de la remisión (sin síntomas ni afectación de actividades por 2 meses), se continua el tratamiento por 6 meses más, en caso de remisión parcial, se mantiene por 12 meses más, y en caso de 2 episodios previos el tratamiento se continua 24 meses más.
    5- Los antidepresivos contraindicados en el adulto mayor son aquellos que tienen afinidad por receptores postsinapticos más implicados en efectos adversos como son los colinérgicos, histaminergicos y alfadrenergicos. Los antidepresivos tricíclicos como imipramina, amitriptilina, clomipramina y nortriptilina, tienen la afinidad más alta por los receptores H1, alfa1 y m1, debido a que no son selectivos para la serotonina. Este grupo produce con frecuencia en los ancianos efectos cardiovasculares adversos (como hipotensión ortostatica y arritmia), y cognitivos (déficit cognitivo y delirio), y están contraindicados en pacientes con antecedente de infarto al miocardio. Los fármacos IMAO clásicos como las sales de litio y los psicoestimulantes como el metilfenidato, no son recomendados en el tratamiento del anciano por sus efectos secundarios.
    6- Terapia grupal de autoayuda, lectura de libros de autoayuda, terapia cognitivo conductual, terapia ineterpersonal y pscioterapia de solución de problemas.
    7- Actividades físicas y sociales que ayuden a sentir útil al adulto mayor, como manualidades, grupos de la tercera edad, tejido, juegos de mesa, dibujo, pintura, clases de cocina, grupos de lectura, actividades físicas como caminata, natación, baile de salón. También hay que recomendar eliminar el consumo de tabaco, alcohol o cualquier sustancia no prescrita, llevar acabo buenos hábitos higiénico dietéticos, y mantener el vínculo afectivo familiar en las mejores condiciones posibles. Buscar en medida de lo posible la independencia y autonomía, de no ser así, reforzar la red de apoyo familiar.
    8- Adultos mayores con deficiente o nulo control del estado depresivo, ante la presencia de diagnóstico de depresión mayor y ante la recurrencia de episodios depresivos.
    9- Con cita de control a los 15 días para evaluar respuesta, efectos adversos y adherencia terapéutica, se recomienda por un periodo de hasta 8 semanas, cada mes en la fase de continuación. En caso de contrarreferencia del 2 nivel, se debe dar cita mensual y cada 6 meses o anual con el psiquiatra, según sea el plan y la evolución del paciente. En psicología puede recibir citas semanales. Una vez en remisión, se puede referir a un grupo educativo de ayuda mutua por enfermería, trabajo social u orientadores.

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    1. Hola Mariana, gracias por tus aportaciones. Existen varias pruebas de escrutinio o tamizaje para depresión, entre las más utilizadas en población mayor de 65 años se encuentra la escala de Yesavage, validada para los adultos mayores y que cuenta con traducción al castellano ya validada. Su versión está integrada por 30 ítems, tiene sensibilidad de 84 a86% y especificidad de 95 a 100%; existen versiones acortadas de 15 e incluso de 5 ítems traducidas al español. De igual forma, será necesario valorar el estado metabólico para un manejo integral de la paciente. La presencia de diabetes se asocia con depresión en un 8 a 28%.

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  2. 1. ¿Qué diagnóstico establece en la paciente?
    • Diabetes Mellitus descontrolada
    • Depresión mayor
    2. ¿Qué factores de riesgo para depresión identifica en la paciente?
    • Labilidad emocional
    • Hijo alcohólico
    • Madre con cáncer de mama en etapa terminal.
    • Situación económica
    • Enviudez.
    3. Si quisiera realizar una prueba de detección para depresión en la paciente ¿cuál utilizaría?
    • La escala de depresión geriátrica YESAVAGE ya que con preguntas muy simples de responder si o no podemos clasificar a la paciente de acuerdo al grado.
    4. ¿Qué manejo farmacológico le daría a la paciente y por cuánto tiempo?
    • Inhibidor de la recaptura de serotinina: fluoxetina 20-60mg/día iniciando con dosis bajas e ir ajustando ó citalopram por seis meses.
    5. ¿Qué antidepresivos están contraindicados en los adultos mayores y por qué?
    • Triciclicos como amitriptilina ó imipramina debido a que provoca alteraciones cardiovasculares y cognitivas.
    • IMAO
    6. ¿Qué manejo no farmacológico le indicaría a la paciente?
    • Higiene de sueño, ejercicio, ir al psicólogo, terapia grupal.
    7. ¿Qué actividades de promoción para la salud le recomendaría a la paciente?
    • Incluir en actividades de personas de su misma edad como tejido, grupo de lectura, baile de salón. Evitar el consumo de sustancias nocivas como el alcohol, tabaquismo, dieta balanceada.
    8. ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en depresión? Mencione 3.
    • No hay mejoría la sintomatología
    • Ideas suicidas e inutilidad
    • Recurrencia de episodios
    9. ¿Cómo llevaría a cabo la vigilancia y seguimiento de esta paciente?
    • Se evaluaría mensualmente mediante preguntando ciertos elementos de las encuestas, observando su estado de humor. Evaluando aumento de dosis, en caso de remisión de síntomas el ir disminuyendo la dosis hasta dejarla solo como terapéutica por un tiempo y en caso posible retirarla.

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    1. Buena noche Elizabeth, gracias por tu participación.En esta paciente también habrá que reajustar su manejo integral por el descontrol glucémico que presenta. Además de la mayor frecuencia de depresión en este padecimiento, la asociación es de doble vía ya que la depresión a su vez puede favorecer una evolución más tórpida y un peor pronóstico de las enfermedades crónicas y de la incapacidad funcional.

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  3. 1R= DM tipo2 descontrolada, depresión en adulto mayor.

    2R= Femenina, viudez, nivel socioeconómico bajo, duelo familiar, y enfermedad crónica en su caso DM.

    3R= Escala de depresión geriátrica de 15 reactivos y en nuestro contexto seria mas prudente la de 5 reactivos.

    4R= Fluoxetina 20mg a 6 meses después de la remisión y nueva revaloración. Ajuste de tratamiento hipoglucemiante.

    5R= Amitriptilina y doxepina por riesgo de eventos cardiovasculares asi como se debe evitar benzodiacepinas de vida media larga por sus efectos que aumentan riesgo de caída, deterioro cognitivo entre otros.

    6R= Psicoterapia, higiene del sueño, actividad física regular, grupos sociales.

    7R= Acudir a valoración por nutrición, fomentar apego a tratamiento de enfermedad de base para evitar complicaciones.

    8R = Sin respuesta al trataminto en 6 meses, riesgo suicida, síntomas psicóticos.

    9R= Vigilancia mensual 6 meses después de la remisión y posteriormente trimestral.

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    1. Enrique, eres el único que ha mencionado el descontrol glucémico que deberá ser corregido para evitar desenlaces adversos en la paciente, lo cual será prioritario para un mejor pronóstico. En relación a la vigilancia y seguimiento, dependerá del estado de la paciente en cada una de las consultas de seguimiento.Algo importante que nos refieres es que aunque ya haya remitido el episodio depresivo siempre es necesario revalorar a la paciente en su estado de ánimo para detectar a tiempo nuevos episodios. Gracias por tus aportaciones.

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  4. 1. Diabetes Mellitus Tipo II Descontrolada, Depresión Mayor.
    2. Historia Familiar de Depresión (Madre finada por suicidio), Enfermedad crónica (Diabetes Mellitus), Eventos altamente estresantes (Hijo menor de 50 años, alcohólico y drogadicto, 7 nietos quienes no la visitan con regularidad. Situación económica precaria y la Pelea reciente con su hija).
    3. Según la GPC Realizaría la prueba de PSICACES (Psicomotricidad disminuida o aumentada, Sueño alterado, Interes reducido, Concentración disminuida, Apetito y Peso, Culpa y Autorreproche, Energia Disminuida, Fatiga) también investigar ideas de muerte o suicidas. Aunque también podemos hacer uso de las siguientes escalas: Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) y de Geriatric Depression Scale (GDS).
    4. Se recomienda iniciar con un Inhibidor de la Recaptura de Serotonina como por ejemplo Fluoxetina 10 mg al día por 3-5 días y continuar con 20-60 mg día. O citalopram 10 mg día por 3-5 días y continuar con 20-40 mg al día el tratamiento es por 2 años.
    5. Los Antidepresivos contraindicados en el Adulto mayor son aquellos de primera generación que incluyen Tricíclicos ya que en el adulto mayor provocan efectos adversos tales como alteraciones de memoria, confusión y alucinaciones, además de los efectos anticolinérgicos que provocan a todas las edades (boca seca , Constipación, retención urinaria, Taquicardia, Confusión y Delirium, entre otros). Así como los IMAOS por su actividad simpaticomimetica y su relación con Hipertensión.
    6. Intervención Psicoeducativa, Grupos de ayuda mutua, Terapia cognitivo conductual e Interpersonal.
    7. Compartir información al paciente y Familiares en relación al padecimiento (Aunque en este caso sería difícil ya que la paciente no cuenta con un núcleo familiar sólido) Actividades recreativas y relajantes (Baile de salón, Taller de lecura, Manualidades, Cocina), deportivas, y ejercicio (Caminata, Zumba, Natación, Yoga)
    8. Pobre o nula respuesta al tratamiento posterior a la utilización de dosis terapéutica, Abuso de Substancias, Comorbilidad con otros trastornos Psiquiátricos.
    9. La citaría en 15 días para evaluar respuesta y efectos colaterales por 8 semanas, y mensualmente durante la fase de continuación.

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    1. Ale, buena noche, gracias por tu participación en el foro. El único comentario que puedo realizarte es en relación a establecer las medidas necesarias farmacológicas y no farmacológicas para lograr un buen control glucémico por su asociación con la depresión como le comentaba a Elizabeth. En los adultos mayores deprimidos se ha observado disminución de los linfocitos con respuesta inmunológica disminuida, y una relación inversa de la multimorbilidad o comorbilidad con la calidad de vida de los sujetos con depresión.

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  5. Segun el DSMIV se diagnostica como Episodio Depresivo Mayor y se clasifica como leve, moderado o grave. La paciente se encuentra en episodio depresivo moderado porque reúne 4 síntomas del criterio B para el diagnostico, y 2 síntomas del criterio C, aunque deberían interrogarse algunos otros síntomas para poder clasificarla adecuadamente. Sin embrago, el cuadro clínico es claro para establecer el diagnóstico, y para lo demás podemos apoyarnos del psiquiatra. Acerca de los factores de riesgo, podria clasificarse tambien como depresión relacionada a problemas con la familia. Respecto a los instrumentos de evaluación, estoy de acuerdo con Enrique y Elizabeth, en que se debe utilizar la Escala de Depresión del Anciano Yesavege, y la escala HAD y la PHQ-9, que habia anotado yo, se utilizan para pacientes más jóvenes. Acerca del seguimiento del tratamiento farmacológico concuerdo con Enrique en que se realiza seguimiento mensual los primeros 6 a 12 meses, y posteriormente trimestral, y que al final del tratamiento debe suspenderse el fármaco gradualmente, como mínimo en 4 semanas.

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  6. En cuestión de la de escalas yo creo que cualquiera que se utilice es adecuada en efecto mientras más sencillas sean las preguntas será mejor en cuestión también del poco tiempo que se cuenta para cada consulta en el IMSS, si ya estamos en un medio privado si utilizaría la de todos los reactivos y las demás escalas que se comentaron, claro siempre hay que tener en cuenta se cuenta con diversos medios diagnósticos.
    En relación con el tratamiento estoy con todas las respuestas creo que todos coincidimos en la idea de iniciar con Inhibidor de recaptura de Serotonina que es lo que recomienda la GPC y también en un revisión en UpToDate comentan que es el tratamiento de primera Elección. Y como dice Enrique y que me falto comentar hay que corregir el descontrol glicémico que la paciente presenta.
    En cuestión del seguimiento por parte del Médico Familiar tiene que citar al paciente mensualmente durante el primer año.

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  7. Coincido con los comentarios de mis compañeros, al igual conforme al tramiento es correcto el uso de 6-12 meses y posteriormente dar tratamiento de mantenimiento.
    Al igual considero la introduccion de medicamento para la iperglucemia de manera que se valoren todas las complicaciones y evitar complicaciones.
    El uso del test para valorar seis meses despues la mejoria del paciente y a su vez evitar recaidas.

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  8. Comentario sobre las respuestas de mi Elizabeth:
    Estoy de acuerdo con sus diagnósticos, en cuantos factores de riesgo hay que aclarar que un hijo alcoholico o madre con Ca de mama no es factor como tal sino el contexto de una familia disfuncional o un duelo.

    En cuanto al tratamiento la guia menciona como dosis maxima 20mg al dia en estos pacientes, y habria que añadir tratamiento de la diabetes.

    Menciona que estan contraindicados los inhibidores de monoaminoxidasa pero no el porque.

    En cuanto al seguimiento habira q ser mas especificos, debe valorarse de manera mensual los primeros 6 a 12 meses tras la remisión y el tratamiento del primer episodio se maneja con medicamento supuestamente durante un año

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  9. Respuestas.

    1. Diabetes mellitus tipo 2 descontrolada, episodio depresivo mayor.
    2. Ambiente social desfavorable, presencia de enfermedad discapacitante (faltaría valorar complicaciones crónicas de la diabetes), abandono familiar, situación económica precaria, historia de suicidio, alcoholismo y drogadicción en la familia.
    3. Por su alta especificidad y sensibilidad la escala de depresión geriátrica de Yesavage.
    4. Un antidepresivo inhibidor de la recaptura de serotonina como fluoxetina o citalopram, se inicia de forma gradual empezando con la mitad de la dosis mínima recomendada por una semana y de acuerdo con la respuesta y presencia de efectos secundarios incrementar gradualmente hasta alcanzar la dosis óptima. Debe continuarse el tratamiento por al menos 6 meses después de la remisión del episodio depresivo, ya que ello disminuye ampliamente el riesgo de recaída y cuando se retiran deberá hacerse de forma gradual durante un periodo de 4 semanas.
    5. Los antidepresivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina, doxepina, trazadona) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (moclebemide, tranilcipromina, isocarboxacida) por sus efectos cardiovasculares y a nivel cognitivo.
    6. Si se detecta disfunción familiar deberá integrarse a terapia familiar; medidas de higiene del sueño, establecer un programa estructurado y supervisado de ejercicio más de 3 veces por semana y con duración de 45 a 60minutos por 10 a 12 semanas, guías de autoayuda incluida la guía de autocuidado del adulto mayor, desarrollar y mantener una adecuada alianza terapéutica médico-paciente. Terapia de solución de problemas, terapia cognitiva conductual y consejería de 6 a 8 sesiones por un lapso de 6 a 12 semanas si la depresión es leve, y si es moderada a grave 16 a 20 sesiones por un periodo de 6 a 9 meses.
    7. Fomentar estilos de vida saludable, así como promover la asistencia a grupos de afinidad y terapia ocupacional. Si se detecta un evento crítico en la vida del adulto mayor (pérdida o enfermedad severa de un familiar directo, pérdida de independencia económica, abandono familiar, etc) el paciente deberá ser referido a psicología y/o trabajo social.
    8. Cuando no haya la infraestructura suficiente en primer nivel, falta de respuesta al tratamiento recomendado para primer nivel, cuando el paciente represente un riesgo para él mismo o para otros debe ser enviado urgentemente al servicio de psiquiatría, ante acaricia, agitación marcada o prolongada atribuible al tratamiento antidepresivo farmacológico, ante datos de depresión mayor o la presencia de síntomas psicóticos o bien en caso de recidiva de depresión.
    9. De forma inicial a un paciente sin riesgo suicida las visitas pueden hacerse con un intervalo aproximado de 2 a 4 semanas los primeros 3 meses y si la respuesta es adecuada en forma más espaciada. Si hay rechazo al tratamiento deberá hacerse un seguimiento a las 2 semanas para evaluación y en su caso insistir en tratamiento. Si el paciente deja de acudir a sus citas de control deberá establecerse contacto con él para reprogramación de cita.

    No olvidemos que la depresión y diabetes se asocian en un 8 a 28% por ello esta comorbilidad debe ser tomada en cuenta, y en esta paciente encontramos que la DM2 está descontrolada así que habrá que reajustar dosis y recomendar modificaciones al estilo de vida para mejorar el control metabólico. Si se logra mejorar el estado de ánimo la evolución de la diabetes será menos tórpida y tendrá un mejor pronóstico.

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