Caso clínico N. 9
Femenino de 38 años de edad, con los siguientes antecedentes: menarca 12 años, ritmo 28x4, IVSA 27 años, una pareja sexual, G3, P1, C1, A0, con FUR 31 de octubre del 2012, diabetes gestacional en primer embarazo, cesárea por distocia de contracción, fecha de última cesárea 23/08/2011, 2 hijos vivos. Escolaridad preparatoria. Acude a vigilancia prenatal en su segunda consulta, niega datos de vasoespasmo, urinaria o genital, refiere sentir movimientos fetales, trae reporte de paraclínicos del 11 de abril: Leu 7.1, Hb 10.1, Hto 40.3, VGM 76, HCM 32, CCMH 31, Plaq. 389mil, diferencial segmentados 50%, lin 37%, mon 5.6%, eos 5.5%, bas 0.7%, bandas 0. Glu 96, crea 0.6, BUN 13.8, AU 4.4, Col 205, TGC 156. VDRL negativo, grupo y Rh O Positivo. Detección de VIH negativo, EGO ph 8, desn 1035, leu 2xcampo, bacterias +, cel. Epiteliales +, glucosa -, uratos amorfos +, proteínas -. Urocultivo muestra contaminada.
EF. Peso 68 kg , talla 1.54, FC 70, FR 19, TA 112/60, alerta, orientada, bien hidratada, palidez tegumentaria, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, abdomen globoso por producto único vivo, FU 23, PC, SL, DI, FCF 132xmin con doptone, motilidad fetal presente, tono uterino normal. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, edema una cruz en tercio distal de piernas.
Preguntas.
- ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?
- ¿Qué factores de riesgo identifica en la paciente?
- Mencione 4 acciones que le recomendaría a la paciente como parte de la educación para la salud:
- ¿En qué momento debe solicitar de forma recomendada las pruebas de tamiz a la mujer embarazada y cuáles son?
- ¿Qué examen de imagen debe solicitarse a la embarazada y en qué momento de la gestación?
- ¿Qué tratamiento farmacológico le daría a esta paciente?
- ¿Qué manejo no farmacológico le recomendaría a la paciente?
- ¿A qué servicios de
- ¿Qué inmunizaciones están indicadas y contraindicadas en la paciente gestante?
- ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en la embarazada?
1. Embarazo de 24.1 SDG x FUM
ResponderEliminarAnemia microcítica normocrómica en el embarazo
Probable bacteriuria asintomática
Sobrepeso (IMC 28.67)
2. Edad mayor de 35 años, sobrepeso materno, cesárea previa, periodo intergenesico menor a 2 años, diabetes gestacional previa, anemia, probable bacteriuria asintomática y control prenatal irregular debido que para su edad gestacional solo ha recibido 2 consultas.
3. Realizar ejercicio físico aeróbico moderado, como caminata por 30 minutos tres veces a la semana.
Dieta variada y balanceada, dividida en 5 comidas al día, eliminando alimentos irritantes ni condimentados, con abundantes líquidos y fibra.
Evitar tabaquismo activo y pasivo, alcoholismo y automedicación durante el embarazo.
Vaciamiento completo de vejiga, adecuado aseo genital y micción postcoital.
4. Biometría hemática para detectar anemia en la primer cita y a la semana 28
Grupo y Rh sanguíneo al inicio de la gestación, en caso de mujer Rh negativa se efectuará tamiz para aloanticuerpos de eritrocitos atípicos en el embrazo temprano y a las 28 semanas
Glucemia basal al inicio de la gestación y entre la semana 24 a 28. Idealmente debe realizarse tamiz con 50g de glucosa oral entre la semana 24 a 28.
Detección de sífilis (VDRL) al inicio de la gestación, en caso de conducta de riesgo de la paciente o de su pareja se debe repetir la prueba.
Examen general de orina y Urocultivo para detectar posible proteinuria y bacteriuria asintomática respectivamente, en el inicio del embarazo.
Detección de VIH en la primer consulta prenatal, en caso de factores de riesgo también debe realizarse detección de VHB en la primer consulta.
5. Ultrasonido obstétrico, idealmente entra la semana 10 a 13, o al momento en que se presente a su primer consulta prenatal, para determinar la edad gestacional. Debe realizarse otro ultrasonido obstétrico entra las semana 18 a 20 para detectar posibles anormalidades estructurales. Se debe realizar ultrasonido transabdominal en la semana 36 para confirmar presentación y descartar placenta previa asintomática.
6. Ácido fólico 400 mcg una tableta por día, Sulfato ferroso 200mg una tableta tres veces al día, Nitrofurantoína 100mg cada 6 horas por 7 días y luego solicitar nuevo urocultivo 10 días después del tratamiento,
ResponderEliminar7. Dieta balanceada, con 5 comidas al día, evitar alimentos condimentados o irritantes, tomar abundantes líquidos 1.5-2 litros por día, consumo de jugo de arándano, ir a orinar en cuanto se tenga el deseo, vaciamiento vesical competo, ropa interior de algodón, adecuado aseo genital, micción postcoital, uso de ropa interior de algodón, ejercicio moderado aeróbico como caminata 30 minutos tres veces a la semana. Evitar tabaquismo y alcoholismo.
8. A odontología, para valoración dental en el embarazo, prevención de caries y aplicación de flúor.
A trabajo social, para integración las pláticas informativas para el grupo de embarazo
A medicina preventiva para aplicación del toxoide tetánico, y en caso de pacientes de bajo riesgo, para control posterior del embarazo.
A nutrición, para orientación nutricional en el embarazo.
9. Está indicada la vacuna de toxoide tetánico, la cual se aplica en dos dosis, la primera por lo menos 60 días antes del parto, y la segunda por lo menos 20 días antes del parto. También pude administrarse la vacuna dT (dupla adulto) que contiene toxoide tetánico más toxoide diftérico, en el mismo esquema.
La vacuna contra la influenza también está indicada, de preferencia después de la semana 14 de gestación, que es inocua y que produce transferencia pasiva de anticuerpos al feto.
Las vacunas que se pueden utilizar en situaciones especiales son: vacuna contra la hepatitis B (en grupos de riesgo como exposición al virus pinchazo de agujas o relación sexual), contra neumococo, meningococo y Hib principalmente. Otras son las vacunas contra hepatitis A y rabia.
No se recomiendan las vacunas de virus vivos atenuados durante el embarazo, como la vacuna contra la rubeola, la varicela, sarampión, parotiditis y BCG.
10. Pacientes que cursen con embarazo complicado o factores de alto riesgo, o riesgo obstétrico igual o mayor a 4.
Edad materna menos o igual a 17 años o mayor o igual a 35 años
Sangrado transvaginal en segundo o tercer trimestre
Presentación pélvica, embarazo gemelar
Amenaza de parto prematura
Aborto en evolución
Comorbilidad: diabetes mellitus o gestacional, trastornos hipertensivos asociados al embarazo, obesidad, insuficiencia renal, lupus eritematoso sistémico, trombofilia etc..
En caso de VIH, Hepatitis B, Hepatitis C o dos determinaciones de VDRL positivas
Paciente Rh negativo con pareja Rh positivo
Sospecha de embarazo ectópico o molar u óbito
Sospecha de malformaciones
Hiperémesis gravídica
Factores de riesgo significativos para preclampsia
Embarazo de 41 sdg sin trabajo departo
Hola Mariana, mi único comentario es en relación al tratamiento, para iniciar la nitrofurantoína primero habrá que corroborar con nuevo urocultivo la existencia de la bacteriuria asintomática pues el reporte de muestra contaminada es sobre todo por una mala toma de la muestra.En relación al sulfato ferroso indica la GPC dosis de 200 a 400mg/día. Gracias por tus aportaciones
Eliminar1. Embarazo de 25.2 SDG por FUM + Sobrepeso + Anemia Normocitica Hipocrómica + Edad Materna de Riesgo + Cesárea Previa (Según la literatura que leí para cesárea previa se considera Periodo Intergenésico corto 2 años) + Pb. Bacteriuria Asintomática.
ResponderEliminar2. Edad Materna avanzada, Antecedente de Diabetes Gestacional, Cesárea Previa, Sobrepeso, Anemia, Pb. Bacteriuria Asintomática.
3. Ejercicio Moderado durante el embarazo (Caminata 30 min 3 veces a la semana), Uso de zapatos bajos, Clases de cuidados prenatales e información por escrito. Información acerca de los datos de alarma durante el embarazo y al momento del parto para que pueda acudir a Urgencias en caso de que sea necesario, Informar que no existe evidencia que la actividad sexual durante el embarazo tengan efectos adversos
4. Glicemia al inicio de la gestación y El Tamiz para Diabetes Gestacional se realiza entre la semana 24-28 de gestación que es el momento más adecuado para investigar la enfermedad. La Prueba de Tamiz para diagnosticar Anemia en la 1era cita y a la semana 28. Además se debe solicitar EGO entre las semanas 18-20 y 32-34 y UroCx. Grupo y Rh al inicio de la gestación y Tamiz para Aloanticuerpos de Eritrocitos atípicos en el embarazo temprano y repetir a la sem 28. Detección de sifilis en 1era consulta (VDRL).
5. El USG Obstétrico se debe realizar entre la semana 13-14 de gestación la Longitud cabeza-nalga nos permite calcular la edad gestacional y si tiene más de 14 SDG la circunferencia de la cabeza o el diámetro biparietal. Y la GPC tmb refiere que entre la sem 18-20 para anormalidades estructurales, y a la 36 en caso de presentación pélvica.
6. Ácido Fólico 5mg VO c/ 24 hrs (Aunque la GPC lo recomienda hasta la semana 12-13). Sulfato Ferroso o Fumarato Ferroso 100 mg VO c/ 8 hrs y para la bacteriuria Nitrofurantoína 100mg cada 6 horas por 7 días.
7. Dieta balanceada evitando alimentos condimentados e irritantes con abundantes líquidos (Mantener un IMC adecuado para las SDG), Fraccionar la comida en 5tos, Uso de Medias compresivas, Ejercicios de suelo pélvico.
8. Nutrición: Para que proporcionen orientación en relación a la dieta adecuada para que mantenga un IMC de acuerdo a la edad Gestacional. Medicina Preventiva: Para la aplicación de las vacunas indicadas durante el embarazo, Trabajo Social: Para capacitación del grupo de embarazadas. Estomatologia: Para vigilancia de salud bucodental.
9. Indicadas: Toxoide Tetánico (2 dosis) Virus de la Influenza. Contraindicadas: Vacunas con virus vivos atenuados. (SRP, BCG y Varicela).
10. Edad Materna <17 años o > 35 años, Sangrado transvaginal en 2do o 3er trimestre, Presentación pélvica, Embarazo Gemelar, Amenaza de Parto prematuro, Aborto en evolución. Comorbilidad (HAS, DM, Cardiopatía, Nefropatía, RH negativo, LES, etc). Embarazo ectópico o mola, Hiperemesis gravídica, >41 sdg sin trabajo de parto.
Hola Ale, te invito a revisar la forma de calcular la edad gestacional por fur. En relación al tratamiento, el uso de la nitrofurantoína sólo iniciar si se corrobora bacteriuria asintomática con nuevo urocultivo.Gracias por tu participación en el foro.
Eliminar1. ¿Qué diagnóstico establece en esta paciente?
ResponderEliminar• Embarazo 25 SDG por FUM alto riesgo por Edad Materna Avanzada con periodo intergenesico corto
• Hipercolesterolemia
• Hipertrigliceridemia
• Anemia normocitica normocromica
• Infección urinaria por Bacteremia.
2. ¿Qué factores de riesgo identifica en la paciente?
• Diabetes gestacional
• Edad materna avanzada
• Infeccion urinaria
• Cesárea previa
• Anemia
3. Mencione 4 acciones que le recomendaría a la paciente como parte de la educación para la salud:
• Disminuir la cantidad de grasas
• Usar zapatos de tacón bajo
• Ejercicio: caminar 15-20min 3 veces a la semana
• Vigilar datos de alarma
4. ¿En qué momento debe solicitar de forma recomendada las pruebas de tamiz a la mujer embarazada y cuáles son?
• Exámenes de laboratorio: BH, QS, EGO, VDRL
• Detección de trisomias
• Detección de VIH al inicio del embarazo
• Tamiz metabolico en la 24-18 SDG
5. ¿Qué examen de imagen debe solicitarse a la embarazada y en qué momento de la gestación?
• Usg en el primer trimestre (13-14)
• Usg 18-22 valorando anormalidades estructurales.
6. ¿Qué tratamiento farmacológico le daría a esta paciente?
• Ampicilina 1 cada 6 hrs por 5-7 días ó Nitrofurantoína 100mg c/6hrs por 7 días.
• Pravastatina 1 cada 24 hrs
• Bezafibrato 1 cada 24 hrs
• Acido fólico 5mg cada 24 hrs
• Sulfato ferroso 100mg cada 24 hrs
7. ¿Qué manejo no farmacológico le recomendaría a la paciente?
• Incluir a las platicas de embarazo
• Vacunación contra influenza y tetanos.
• No subir mas de 10-12kg kg en todo el embarazo
• Dieta balanceada evitando condimentos
• Uso de medias compresivas.
8. ¿A qué servicios de la UMF derivaría a la paciente y para qué?
• Trabajo social: platicas embarazo
• Medicina preventiva: vacunación
• Estomatología: salud dental.
• Nutrición: orientación dieta adecuada
9. ¿Qué inmunizaciones están indicadas y contraindicadas en la paciente gestante?
• Influenza
• Toxoide Tetánico (2 dosis) separada por un mes
10. ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel en la embarazada?
• Síntomas de vasoespasmo como cefalea, tinitus, fosfenos; salida de liquido transvaginal, sangrado transvaginal, disminución del movimiento fetal.
• Riesgo fetal >4.5.
• Edad materna avanzada
• Embarazo gemelar
• Sospecha de embarazo ectópico ó molar
• Comorbilidades: diabetes gestacional, hipertensión, obesidad, problemas renales.
Hola Elizabeth, te sugiero revises el cálculo de la edad gestacional por FUM, así como la GPC de la infección de vías urinarias en el embarazo, en ella indican que la ampicilina ya no es de elección por la resistencia bacteriana, se recomienda el manejo con nitrofurantoína o amoxicilina, en este caso clínico primero habrá que corroborar la bacteriuria asintomática con nuevo urocultivo antes de iniciar tratamiento. Por otra parte, durante el embarazo hay un incremento en la circulación de lípidos de forma normal, por ello se considera al embarazo como una causa de dislipidemia secundaria, de tal forma que no es necesario establecer tratamiento hipolipemiante en esta paciente y a lo cual se agrega la contraindicación de uso de hipolipemiantes durante el embarazo y la lactancia. Gracias por tus aportaciones.
Eliminar1= Embarazo 24 SDG por FUR, anemia microcítica normocromica, bacteriuria asintomática, dislipidemia mixta, descartar sobrepeso interrogando acerca del peso anterior al embarazo.
ResponderEliminar2= Edad materna, antecedente de DG, cesárea previa, control prenatal deficiente.
3= Dieta basada en el plato del buen comer, abundantes líquidos mínimo 1.5L al día, ejercicio aeróbico moderado, higiene de sueño en decúbito lateral izquierdo, acudir a consulta en los tiempos establecidos.
4= En la primera visita que debe realizarse en el primer trimestre en cuanto se sospecha el embarazo se debe solicitar de manera rutinaria bh completa, grupo sanguíneo y Rh, EGO, VDRL, VIH, VHB y glucosa. Posteriormente a las 28 semanas se debe realizar el tamiz para DG. La toma de la TA, la medición del FU se deben realizar en todas las consultas.
5= USG obstétrico en el primer trimestre cuando es mas fiable calcular la edad gestacional por este método.
6= Ácido fólico 1x1, fumarato ferroso 1x1, amoxicilina 500mg 1x3 durante 7 días
7= Dieta baja en grasas, ejercicio moderado, abundantes líquidos.
8= Trabajo social para integración a platicas, odontología para salud bucal, nutrición para indicar dieta.
9= Toxoide tetánico dos dosis y vacuna contra influenza; están contraindicadas aquellas con virus vivos como la tirple viral.
10= Extremos de edad, sangrado transvaginal en 2 o 3 trimestre, comorbilidades como diabetes gestacional, hipertensión inducida por el embarazo, VIH positivo, Hepatitis B o C positivo, sospecha de malformaciones, embarazo múltiple, presentación pélvica, factores de riesgo significativos para preeclampsia, 41 semanas sin TDP.
Hola Enrique, trata de ser puntual al subir tus participaciones al foro. Te sugiero revisar la forma de calcular la edad gestacional por FUR. Por otro lado recuerda que antes de iniciar manejo con amoxicilina primero hay que corroborar la bacteriuria asintomática con un urocultivo, cuando se reporta muestra contaminada hay que repetir el estudio pues generalmente se contamina al tomar la muestra.Trata de ser más específico en tus respuestas, te invito a revisar las indicaciones para laboratoriales y USG que nos comparte Mariana en sus aportaciones.Gracias por participar en el foro
EliminarAcerca de la indicación para los USG obstetricos durante el embarazo, la GPC recomienda un USG entre la sem 18-20 por probables anomalias estructurales y a la sem 36 para descartar placenta previa sin síntomas y en caso de dude en la presentación del producto. Para las inmunizaciones, además de la vacuna del tétanos esta indicada la de la influenza en caso de corresponder a meses de invierno. Acerca de la alteración de los lípidos que presenta la paciente, creo que al estar apenas por encima es mejor hacer hincapié en dieta antes de mandar hipolipemiantes, para evitar medicación durante el embarazo, lo mismo con la glucosa que en embarazadas lo ideal es que este menor de 90, y con la paciente tal vez requiera seguimiento estrecho de la glucemia durante su embarazo.
ResponderEliminarImportante lo que refieres en relación a que el primer paso para el manejo de dislipidemias es la modificación en la alimentación, en este caso el embarazo es una causa de dislipidemia secundaria por lo que no requerirá manejo farmacológico. En relación a la glucosa y por el antecedente de diabetes gestacional en el primer embarazo hay que valorar estado nutricional y tipo de alimentación en la paciente desde el inicio de su control prenatal e incluso antes del embarazo como parte de su manejo integral, así que requiere un seguimiento estrecho de sus niveles de glucosa tal colo lo refieres.
EliminarConsidero que como analisis iniciales no se deberia de pedir urocultivo a menos que ya tengamos infecciones urinarias (2) previamente tratadas adecuadamente sin mejoria.
ResponderEliminarConforme a la dislipidemia a lo mejor si podriamos hacer incapie en la dieta pero si persiste iniciar medicamento.
Debemos de estar vigilando la glucosa y sintomatologia mas constantemente debido al antecedente que cuenta la paciente.
La guía de práctica clínica de infección de vías urinarias en el embarazo recomienda realización de urocultivo de tamizaje entre las semanas 12-16 o en primera consulta si la paciente se presenta posterior a estas semanas, pues dicho estudio permitirá detectar aproximadamente el 80% de las pacientes con bacteriuria asintomática por el riesgo que este tipo de infección trae en el embarazo. En este caso si nos reporta muestra contaminada hay que repetir el estudio para valorar inicio de tratamiento, recuerda no olvidar al terminar tratamiento solicitar nuevo urocultivo de control para confirmar erradicación de la infección.El manejo dietético será importante como parte del tratamiento no farmacológico de la paciente, los hipolipemiantes se contraindican usar en el embarazo. Muy acertado el comentario en relación a la vigilancia de los niveles de glucosa en esta paciente.
EliminarEn mi opinión concuerdo con mi compañera Mariana, recordando un poco la Fisiología del embarazo la elevación de lípidos es parte de la misma, por lo que sería suficiente con modificaciones en la dieta mucho antes de iniciar con medicación. En relación a la bacteriuria asintomática estoy de acuerdo en solicitar UroCx, para normar conducta en relación al tratamiento en este caso.
ResponderEliminarRespuestas.
ResponderEliminar1. Embarazo de 24.2 SDG, anemia del embarazo normocítica normocrómica, probable bacteriuria asintomática.
2. Edad, cesárea previa, antecedente de diabetes gestacional, periodo intergenésico corto, anemia, inadecuada nutrición, probable infección de vía urinaria (bacteriuria asintomática).
3. Iniciar o continuar con ejercicio moderado e indicar sobre daño potencial de realizar deportes de contacto, alto impacto, ejercicios vigorosos. No existe evidencia sobre que las relaciones sexuales en el embarazo no complicado se asocien a efectos adversos. Uso correcto del cinturón de seguridad. Prevención y detección de violencia intrafamiliar. Clases de cuidados prenatales e información por escrito para la embarazada de los mismos. Orientación sobre cuidados del embarazo, servicios y opciones disponibles, consideraciones al estilo de vida incluyendo información acerca de la dieta y pruebas de laboratorio. Dar la oportunidad a la paciente de preguntar sus dudas y responder a cada una de sus preguntas. Orientar a la paciente para que reconozca datos de alarma durante el embarazo y al momento del parto para acudir a urgencias en caso necesario.
4.
• BHC para detectar anemia en la primera cita y a las 28sdg, repetir estudio a las 34sdg si la paciente está bajo tratamiento por anemia.
• Grupo y Rh al inicio de la gestación.
• Tamiz para aloanticuerpos de eritrocitos atípicos en el embarazo temprano y repetir a la semana 28 de acuerdo al estado inmunológico relacionado con el Rh.
• Glucemia el inicio de la gestación y entre las 24 y 28sdg.
• VDRL en la primera consulta prenatal y repetir la prueba si la paciente o su pareja refieren conductas de riesgo.
• Urocultivo de forma temprana en el embarazo, entre la semana 12-16.
• Exudado y cultivo vaginal en caso de sospecharse vaginosis bacteriana.
• Detección de hepatitis B y C solo en mujeres con factores de riesgo (antecedente de exposición a sangre y derivados, utilización de drogas parenterales, tatuajes, perforaciones, múltiples parejas sexuales y VIH positivo).
• Detección de VIH en primera consulta prenatal.
5- USG entre la semana 10-13 usando la longitud cabeza –nalga como medida para detectar edad gestacional. Entre las 18 y 20sdg para detectar anormalidades estructurales. 36sdg en mujeres en quienes la placenta se encuentra alrededor del orificio cervical en estudio previo (placenta previa) y en caso de duda de presentación.
6. Fumarato ferroso de 200-400mg al día acompañado de ácido fólico 400mg al día. La GPC recomienda acompañar ácido fólico a hierro en pacientes con anemia pues en el embarazo también es frecuente la anemia megaloblástica por deficiencia de ácido fólico.
Si el nuevo reporte del urocultivo es positivo a bacteriuria asintomática se puede manejar con nitrofurantoína 100mg cada 6 horas por 7 días o amoxicilina 500mg cada 8 horas por 7 a 10 días.
Continuación...
ResponderEliminar7. Ejercicios del piso pélvico para fortalecer los músculos en el primer trimestre reduciendo con ello el riesgo de incontinencia urinaria postnatal. Consumo de abundantes líquidos, vaciamiento completo de la vejiga de forma frecuente y después de tener relaciones sexuales, aseo genital adecuado, uso de ropa interior de algodón, evitar uso de ropa interior sintética y ropa ajustada, evitar usar lociones, sustancias o jabones perfumados en la zona genital, uso de preservativo en las relaciones sexuales, baño diario y cambio de ropa interior. Evitar tabaquismo pasivo e ingesta de alcohol. Ejercicio físico aeróbico moderado como caminata.
8- Nutrición para valoración de hábitos dietéticos y modificaciones en la misma para evitar ganancia excesiva de peso en embarazo y elevación de glucemia. Trabajo social para incorporar a grupo de apoyo y orientación sobre el embarazo y cuidados generales a realizar en la gestación así como orientar sobre datos de alarma en embarazo y trabajo de parto y que hacer en caso de presentarlos. Medicina preventiva para aplicación de inmunizaciones. Dental como preventivo y curativo de enfermedades bucodentales.
9. Indicadas: toxoide tetánico y vacuna contra la influenza. Contraindicadas las vacunas de virus vivos atenuados ya que afectan al feto.
10. Criterios de referencia: embarazo complicado o factores de alto riesgo para resultados adversos, edad materna igual o menor a 17 años o igual o mayor a 35 años, sangrado transvaginal en segundo y tercer trimestre, presentación pélvica, embarazo gemelar, amenaza de parto prematuro, amenaza de aborto, aborto en evolución, comorbilidad (DM, HAS, LES, insuficiencia renal, obesidad, trastornos hipertensivos del embarazo, diabetes gestacional, trombofilia, VIH, hepatitis B y C, VDRL positivo, madre RH negativa y pareja RH positiva, sospecha de embarazo ectópico, molar u óbito, sospecha de malformaciones, hiperemesis gravídica, factores de riesgo significativos para preeclampsia, embarazo de 41sdg sin trabajo de parto.
En esta paciente por el antecedente de diabetes gestacional en primer embarazo hay que llevar una vigilancia estrecha de su alimentación, del aumento de peso durante el embarazo, así como de los niveles de glucosa sérica, así como informar riesgos durante el embarazo y orientar sobre modificaciones al estilo de vida para prevenir nuevo desarrollo de diabetes gestacional en este embarazo. En relación al sobrepeso, deberá valorarse al inicio del embarazo, en este caso muy probablemente lo tenía la paciente antes del embarazo, la GPC indica que el incremento en el IMC se ha asociado con preeclampsia (p 0.004) y cesárea (p 0.009) en las pacientes con sobrepeso antes de la gestación.