Caso clínico N. 11
Masculino de 3 años 2 meses de edad, con los siguientes antecedentes: producto de la G 1, embarazo normoevolutivo, nace a las 38sdg mediante cesárea por sufrimiento fetal agudo, peso al nacer 2,605g, talla 49cm, apgar 8/9, egresado sin complicaciones. Tamiz neonatal sin alteraciones. Lactancia materna un mes, ablactado a los 3 meses, asiste a guardería desde los 6 meses de edad. Cuadro de inmunizaciones al corriente. PA. Inicia hace 2 días con irritabilidad, odinofagia, rinorrea hialina, congestión nasal y conjuntival, con fiebre cuantificada en 38C , niega la madre la presencia de tos o datos de dificultad respiratoria en su hijo, refiere autoadministra paracetamol 30 gotas cada 8 horas el día de ayer, acude por persistir sintomatología. EF. FC 120, FR 30, Temp. 38.4C, peso 16kg, talla 90cm. Masculino, alerta, reactivo, irritable, epifora e inyección conjuntival, narinas con rinorrea hialina, orofaringe hiperémica, eritematosa, no ulceras ni petequias, sin adenomegalias cervicales, tórax sin disociación toraco-abdominal, retracción xifoidea , no tiraje intercostal ni supraclavicular. Campos pulmonares con adecuado murmullo vesicular, sin estertores ni sibilancias, tampoco datos de condensación pulmonar. Ruidos cardiacos de buen tono e intensidad. Abdomen blando, depresible, peristalsis normoactiva. Extremidades con pulsos normales, llenado capilar inmediato, no cianosis.
Preguntas.
1- ¿Qué diagnóstico establece en el paciente?
2- ¿Qué factores de riesgo encuentra en el paciente?
3- ¿Qué manejo farmacológico le daría al paciente?
4- ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?
5- ¿Qué medidas le recomendaría a la madre para prevenir y disminuir el riesgo de contagio de infecciones de vías aéreas superiores en su hijo?
6- ¿Qué datos de alarma le daría a la madre en el paciente con infección de vías aéreas superiores?
7- ¿Qué datos clínicos le indicaría a la madre para que acuda con su hijo a revaloración médica una vez iniciado el tratamiento?
8- ¿Cómo podría sospechar la presencia de infección por S. pyogenes?
9- ¿En qué pacientes se recomienda la realización de cultivo de exudado faringeo?
10- ¿Qué tipos de pacientes con IVAS según la GPC se benefician del tratamiento antimicrobiano inmediato?
11- ¿Cuál es el manejo de elección en faringitis estreptocócica?
12- En caso de falla del tratamiento inicial, ¿cuál es el de segunda elección?
13- ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel del paciente con infección de vías aéreas superiores?
1-Resfriado común
ResponderEliminarObesidad (IMC 19.75 por arriba de percentila 95 para su edad)
2-La lactancia materna que fue retirada al mes de edad y asistencia a guardería.
3-Paracetamol solución, 38 gotas cada 8 horas por 3 días, Clorfenamina jarabe 2.5 ml vía oral cada 8 horas por 4 días, Vitaminas A, C y D, vía oral 40 gotas cada 24 horas por 15 días, electrolitos orales, disolver un sobre en un litro de agua y ofrecer a libre demanda en caso de fiebre o deshidratación.
4- Elevar la cabecera de la cama y aspirar gentilmente la secreción nasal con una perilla, reposo en casa, sin asistir a la guardería, inhalación de vapor de agua caliente, dieta habitual con abundantes liquidos calientes, con vitamina C como jugo de naranja y otros cítricos, sobretodo en caso de fiebre y mal manejo de secreciones, gargarismos con solución salina. Evitar cambios bruscos de temperatura, abrigarse bien, evitar exposición a corrientes de aire, cita oportuna ante deterioro del paciente.
5- Lavado de manos frecuente con agua y jabón, evitar que los niños con resfriado común compartan con otros juguetes o chupones y lavarlos con agua y jabón cuantas veces sea posible, invitar a todos los visitantes a que se laven las manos antes de cargar a los nios, evitar el contacto con personas con enfermedades repiratorias agudas, promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de edad y continuarla hasta los 12 meses y evitar que los niños con resfriado se presentan a la guardería.
6- Signos de dificultad respiratoria: La presencia de tiros intercostales y supraclaviculares, cianosis, disnea ostensible, taquipnea >50 rpm, respiración superficial, dificultad para deglutir, sibilancias a distancia, estridor que no mejora con medidas conservadoras.
Signos neurológicos: no reactivos, estado de alerta disminuido, somnolencia, actividad disminuida marcadamente, muy letárgico, inconsolable, llanto y/o succión ddébil o rechazo al alimento.
Deshidratación: vomito persistente, sin micción en 12 horas
Signos menigeos: rigidez de nuca o vómito persitente
Exantema petequial o purpúrico
7- Persistencia de la fiebre más de 3 días, exacerbación de la sintomatología inicial o aparición de nuevos síntomas después de 3 a 5 días de evolución de la enfermedad o falta de mejoría después de 7 a 10 días de iniciada la enfermedad.
ResponderEliminar8- Por medio de los criterios clínicos de Centor: fiebre, exudado amigdalino, inflamación amigdalina o faringe hiperémica, adenopatía anterior dolorosa o linfadenitis y ausencia de tos.
9- En pacientes mayores de 3 años de edad que cumplan criterios clínicos de faringitis estreptocócica aguda, aun con prueba de detección rápida negativa. Además, como seguimiento, se debe realizar exudado faríngeo en pacientes con antecedente de fiebre reumática, con faringitis aguda en un brote de fiebre reumática, con faringitis aguda durante un brote de glomerulonefritis aguda post estreptocócica o farinitis por estreptococo del grupo A en comunidades cerradas o parcialmente cerradas.
10- En pacientes con sospecha alta de faringoamigdalitis estreptocócica mayores de 3 años y que no exista la disponibldad para la realización de prueba rápida de detección de antígeno de _Streptococcus pyogenes y cultivo de exudado faríngeo o la obtención de resultados no es fe forma expedita.
Además, se recomienda tratar a los portadores asintomáticos del Streptococcus Pyogenes en caso de que exista antecedente de fiebre reumática o glomerulonefritis post estreptocócica en algún miembro de la familia, brotes de fiebre reumática, diseminación intrafamiliar repetida por Streptococcus pyogenes, brotes de faringitis estreptocócica en grupos cerrados o semicerrados o en multiples episodios de faringitis estreptocócica (3 años) confirmados por cultivo.
11- En niños menores de 20kg: penicilina G benzatínica de 600,000 U IM dosis única y en mayores de 20 kg: penicilina G benzatinica 1,200,000 U IM dosis única.
12- Amoxicilina-ácido clavulánico de 20-40 mg/kg/día vía oral, divididos cada 8 horas por 10 días o clindamicina 10 – 20 mg/kg/día vía oral, dividida en 4 dosis por 10 días.
13- Faringitis estreptocócica y falla al tratamiento en casos de que no se pueda realizar cultivo faríngeo en primer nivel.
Al servicio de urgencias de sgeundo nivel cuando son infecciones agudas de vías respiratorias altas sin comorbilidad y con datos de alarma, y a aquellos pacientes con comorbilidad (cardiopatía congénita, fibrosis quística, displasi broncopulmonar, inmusupresión, diabetes mellitus) en caso de descompensación de su patología de base o que manifiesten datos de alarma.
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminar1. Rinoaringitis Aguda de etiología viral, Talla baja para la edad (Percentila 3), Obesidad IMC 19.75, Obesidad IMC 19.75
ResponderEliminar2. Primogénito, Bajo peso al nacer, Lactancia Materna solo por 1 mes y Ablactación temprana, Asiste a guardería desde los 6 meses.
3. Iniciaría tratamiento con Paracetamol 1 gotero y medio c/ 8 hrs por 3 días, Difenhidramina jarabe 2.5 ml c/ 8 hrs por 3 días. Vitaminas A, C y D 2 gotas/kg/día por 10 días.
Aunque la GPC refiere que no se recomiendan antitusígenos, descongestionantes, Vitamina C y Gluconato de Zinc.
4. Elevación de la cabecera de la cama, Reposo relativo, Inhalación de vapor, Gargarismos con solución salina, Comer alimentos suaves ingerir líquidos en abundancia tomar bebidas calientes.
5. Lavado de manos con agua y jabón, Evitar compartir otros juguetes o chupones y lavarlos, No asistir a la guardería hasta que se recupere de la enfermedad.
6. Cianosis, Estridor, Respiración superficial, Dificultada respiratorio, vómito persistente, Oliguria, Exantema Petequial, Síntomas neurológicos.
7. Persistencia de la fiebre por > 3 días, Exacerbación de la sintomatología inicial o nuevos síntomas después de 3-5 días de evolución de la enfermedad, Falta de mejoría después de 7-10 días de la enfermedad.
8. Inicio súbito de dolor faríngeo, Exudado en amígdalas, Adenopatía cervical anterior dolorosa, Fiebre, Cefalea, Ausencia de rinorrea, tos, y disfonía.
9. Niños y Adolescentes con prueba de detección rápida negativa pero con sospecha de S. Pyogenes, Faringoamigdalitis estreptocócica que presenta falla a tratamiento
10. Pacientes con faringitis aguda estreptocócica, Otitis media aguda bilateral en niños menores de 2 años, Otitis media aguda en niños con otorrea.
11. Niños < 20 kg Penicilina G benzatinica 600 000 IM D.U, Niños > 20 kg Penicilina G benzatinica 1 200 000 D.U. o Penicilina Procaínica por 3 dosis más 1 dosis de Penicilina Benzatinica en < 20 kg PP 400 000 y PG 600 000 UI, y >20 kg PP 800 000 UI y PG 1 200 000 UI. Alergia: Eritromicina 30-40 mg/kg/día VO por 10 días, Clindamicina 10-20 mg/kg/día por 10 días.
12. Amoxicilina-Clavulanato 20-40 mg/kg/día por 10 días en 3 dosis o CLindamicina 10-20 mg/kg/día en 4 dosis por 10 días.
13. En los casos en los que haya falla a tratamiento y no se pueda realizar Cx. Faríngeo en 1er nivel, IVAS con datos de alarma, Ant. De cardiopatía congénita, displasia broncopulmonar e Insuficiencia cardiaca cursando con IVAS con descompensación de la patología de base y que manifiesten datos de alarma.
1- ¿Qué diagnóstico establece en el paciente?
ResponderEliminar• Rinofaringitis
• Conjuntivitis Pb. viral
• Lactante mayor con percentila 95 para edad (talla/peso)
2- ¿Qué factores de riesgo encuentra en el paciente?
• Asistencia a guardería
• Lactancia materna escasa con Ablactación temprana
3- ¿Qué manejo farmacológico le daría al paciente?
• Paracetamol 40 gotas c/6-8hrs por 5 días.
• Difenhidramina jarabe 2.5ml c/8hrs VO x5 días
• Vitaminas A, B, C 2 gotas/kg día por 10 días
4- ¿Cuál sería su manejo no farmacológico?
• Evitar cambios bruscos de temperatura.
• Baño con agua tibia en caso que no ceda la temperatura farmacológicamente
• Elevar la cabecera de la cama e inhalación de vapor caliente.
5- ¿Qué medidas le recomendaría a la madre para prevenir y disminuir el riesgo de contagio de infecciones de vías aéreas superiores en su hijo?
• Lavado de manos con agua y jabón PRN de todas las personas del entorno.
• Evitar compartir juguetes con otros niños
• No asistir a guardería por lo menos en 3 días.
6- ¿Qué datos de alarma le daría a la madre en el paciente con infección de vías aéreas superiores?
• Datos de dificultad respiratoria como aleteo nasal, retracción xifoidea, tiraje intercostal, disociación toraco-abdominal.
• Fiebre que no ceda con tratamiento farmacológico y baño, o en su caso mayor a 40º con presencia de actitud anormal del niño.
• Vómito presente y deshidratación
• Exantema petequial o púrpurico.
7- ¿Qué datos clínicos le indicaría a la madre para que acuda con su hijo a revaloración médica una vez iniciado el tratamiento?
• Fiebre que no ceda con tratamiento de 3 días de evolución
• Exacerbación de la sintomatología inicial o aparición de nuevos síntomas después de 3-5 días.
8- ¿Cómo podría sospechar la presencia de infección por S. pyogenes?
• Cuando hay faringitis estreptocócica, presencia de fiebre, exudado faríngeo amigdalino, adenopatía cervical anterior, ausencia de tos ó expectoración.
9- ¿En qué pacientes se recomienda la realización de cultivo de exudado faringeo?
• Cuando hay sospecha de faringitis estreptocócica
• Faringoamigdalitis estreptocócica que presentan falla al tratamiento
• Contagio interfamiliar
10- ¿Qué tipos de pacientes con IVAS según la GPC se benefician del tratamiento antimicrobiano inmediato?
• Cuando hay sospecha de faringitis estreptocócica aguda, otitis media bilateral ó con otorrea.
11- ¿Cuál es el manejo de elección en faringitis estreptocócica?
• Según la GPC en <20kg se les da Penicilina G benzatinica 600,000 UI IM DU ó penicilina procaínica 400,000UI IM c/24hrs 3 días mas una dosis de benzatínica al 4 día de tratamiento y en >20 kg P. G benzatinica 1,200,000UI IM DU. Teniedo como alternativa penicilina procaínica 800,000 UI IM 3 dosis (cada 24hrs) mas una de benzatinica 1,200,000UI IM al 4 día.
• En pacientes alérgicos: Eritromicina 30-40mg/kg VO dividido en 3 dosis al día x 10 días ó Clindamicina 10-20mg/kg VO en 3 dosis al día x 10 días.
12- En caso de falla del tratamiento inicial, ¿cuál es el de segunda elección?
• Clindamicina 20-30mg/kg VO en 3 dosis al día x 10 días ó Amoxicilina-acido clavulanico 20-40 mg/kg dividido en 3 dosis x 10 días ó penicilina benzatínica 1,200,00 UI DU IM.
13- ¿Cuáles son los criterios de referencia a segundo nivel del paciente con infección de vías aéreas superiores?
• Faringitis estreptocócica y falla al tratamiento, y que no se puede realizar cultivo faríngeo
• Presenta descompensación de la patóligia
• Datos de dificultad respiratoria ó falla en tratamiento para fiebre.
Considero que conforme al comentario de Mariana sobre los cuidados a este punto de edad del niño el favorecer la lactancia exclusiva en los primeros seis meses ya no es válida.
ResponderEliminarCoincido en todos los signos de alarma de Mariana debido a que abarca todas la datos que se tiene que estar pendiente en un niño menor de 5 años y que la presencia de alguno nos demuestra falla en el tratamiento.
Coincido con Elizabeth en que la conjuntivitis probablemente sea de etiología viral y que seguramente mejorará con las medidas generales y el tratamiento sintomático. En general, el paciente no amerita tratamiento farmacológico pero se puede considerar en caso de persistencia de fiebre, empeoramiento o prolongación del cuadro mas de 10 días. También que no asista a la guardería puede ser beneficioso para su recuperación y para evitar contagio a más niños, al menos uno o dos días.
ResponderEliminarBuenas tardes doctoras, gracias por sus aportaciones, hoy les daré un comentario general pues sus respuestas son uniformes, sin embargo hay solo 3 aspectos que quisiera enfatizarles, el primero en relación al crecimiento de la paciente, habrá que valorar si tomamos en cuenta las tablas de Trejo y Perez para vigilar peso o bien el IMC, en este caso si consultamos las tablas el peso de la paciente es normal pero si calculamos el IMC es de 19.75 lo cual lo coloca en obesidad, la GPC de la vigilancia del crecimiento y desarrollo del menor de 5 años especifica que el cálculo del IMC es el parámetro que mejor define la obesidad en niños y adolescentes, se puede calcular desde los 2 años de edad pero presenta variables para la detección de sobrepeso y obesidad ; por otra parte, si revisamos la GPC en relación al tratamiento farmacológico nos refiere que el grupo de expertos concluye en que no hay consistencia en la evidencia publicada en relación a la utilidad de la vitamina c en dosis altas para acortar la evolución del resfriado común y por otro lado, no se ha demostrado que el empleo de descongestionantes acorte la duración o disminuya los síntomas del resfriado común en menores, solo en niños mayores y adultos, sin embargo los resultados no son concluyentes.
ResponderEliminar1 Resfriado común, origen viral; Peso normal y talla ligeramente baja con DE -2 según las tablas de Trejo y Pérez 2003.
ResponderEliminar2 No alimentado con lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, ablactación temprana, asiste a guardería.
3 Paracetamol solución 10-15 mg/kg de peso cada 6-8 horas, le corresponde 32 gotas, inicialmente con horario por tres días posteriormente PRN en caso de dolor o fiebre. Difenhidramina, media cucharada (2.5ml) cada 8 horas por tres días.
4 Aumentar ingesta de líquidos, reposo relativo, elevación de la cabecera y aspitación gentil de secreciones nasales, inhalación de vapor, miel con limón o medidas caseras y tradicionales para aliviar la faringodinia.
5 Lavado de manos, evitar compartir juguetes y utensilios con niños enfermos, control ambiental de alérgenos.
6 Cianosis, estridor, respiración superficial, dificultad respiratoria, intolerancia a la vía oral. Síntomas neurológicos, oliguria, exantema.
7 Fiebre persistente mas de 3 días o en aumento, exacerbación de la sintomatología o aparición de nuevos síntomas después de tres días, sin mejoría después de 7 días de iniciado el tratamiento.
8 Exudado faríngeo mas adenitis cervical.
9 En todo paciente mayor de tres años que cumple criterios clínicos de faringitis bacteriana aguda.
10 Faringitis aguda estreptocócica, otitis media bilateral aguda en menores de 2 años, otitis media aguda con otorrea.
11 Penicilina G benzatínica dosis única dependiente del peso.
12 Amoxicilina clavulanato 20-40mg/kg cada 8 horas por diez días.
13 Faringitis estreptocócica con falla al tratamiento e imposibilidad de cultivo, datos de alarma, comorbilidades mas descompensación.
Estoy de acuerdo con que el manejo farmacológico en realidad no es necesario según la guía de práctica clínica, sin embargo en la práctica médica yo creo que si existe mejoría con la administración de los medicamentos mencionados.
ResponderEliminarMe hizo falta en mis diagnósticos clínicos hacer mención a la conjuntivitis viral con la que cursa el paciente.
muy importante los datos de alarma para revaloración médica porque es una situación común que a la enfermedad viral se le sobre añada una infección bacteriana.
Resto de las aportaciones de mis compañeros concuerdo con ellos.
Respuestas.
ResponderEliminar1. Preescolar masculino con peso y talla acordes a edad. Resfriado común.
2. Lactancia materna con duración de un mes, aglactación temprana, asistencia a guardería.
3. Paracetamol en caso de fiebre 10 a15mg/kg/peso. La etiología del resfriado común es viral y los antibióticos no modifican su evolución natural por lo que no deben usarse. Tampoco se recomienda el uso de antitusígenos, descongestionantes, vitamina c, gluconato de zinc ni spray nasal de bromuro de ipratropio.
4. Elevación de la cabecera de la cama, aspiración de secreción nasal con perilla, reposo dependiendo de síntomas (no hay contraindicación para la actividad física normal si el paciente está afebril y con buen estado de ánimo), inhalación durante el baño del vapor de la llave de agua caliente si hay acumulo de secreciones por narinas, gargarismos con solución salina para aliviar dolor faríngeo, comer alimentos suaves, ingerir líquidos en abundancia y tomar bebidas calientes.
5. Las medidas preventivas son:
lavado frecuente de manos con agua y jabón,
evitar que los niños con resfriado común compartan con otros sus juguetes y chupones, y lavarlos cuantas veces sea posible con agua y jabón,
invitar a todos los visitantes a que se laven las manos antes de cargar a los niños,
evitar el contacto con personas que están cursando con enfermedades respiratorias,
en caso de enfermedad respiratoria del niño evitar llevarlo a la guardería hasta que esté recuperado.
6. Son datos de alarma en enfermedades respiratorias altas: cianosis, estridor, respiración superficial, vómito persistente, oliguria, exantema petequial o purpúrico, síntomas neurológicos, síntomas de obstrucción de vía aérea superior o inferior.
ResponderEliminar7. Son indicaciones de revaloración: fiebre persistente por más de 3 días, exacerbación de la sintomatología inicial o aparición de nuevos síntomas después de 3 a 5 días de evolución de la enfermedad, falta de mejoría después de 7 a 10 días de iniciada la enfermedad.
8. Se sospecha infección por S. pyogenes cuando hay inicio súbito del dolor faríngeo, exudado en amígdalas, adenopatía cervical anterior dolorosa, fiebre, cefalea, y ausencia de rinorrea, tos o disfonía.
9. Se recomienda la realización de cultivo de exudado faríngeo cuando:
• se sospecha infección por S. pyogenes del grupo A (datos clínicos de faringitis estreptocócica aguda),
• en pacientes asintomáticos con antecedentes de fiebre reumática,
• pacientes con faringitis aguda con brote de fiebre reumática,
• durante un brote de glomerulonefritis aguda postestreptocócica o de faringitis por S. del grupo A en comunidades cerradas o parcialmente cerradas,
• contagio intrafamiliar del tipo “ping-pong” de Estreptococo del grupo A,
• existe falla del tratamiento inicial.
10. Aquellos pacientes con faringoamigdalitis aguda estreptocócica, otitis media aguda bilateral en menores de 2 años y otitis media aguda en niños con otorrea.
11. En niños
Menores de 20kg: penicilina G benzatínica 600,000 U IM dosis única o alternativa con bencilpenicilina procaínica cristalina 400,000 U IM cada 24 horas por 3 días y al cuarto benzatínica 600,000 U.
Mayores de 20kg: penicilina G benzatínica 1,200,000U IM dosis única, alternativa bencilpenicilina procaínica cristalina 800,000 U IM cada 24 horas 3 días y al cuarto día benzatínica 1,200,000 U .
Si hay alergia a penicilina: eritromicina 30-40mg/kg/día vía oral dividida en 3 dosis por 10 días o clindamicina 10-20mg/kg/día dividida en 4 dosis por 10 días.
12. El tratamiento de segunda elección es amoxicilina con ácido clavulánico 20/40mg/kg/día divididos cada horas por 10 días o clindamicina 10-20mg/kg/día divididas en 4 dosis por 10 días.
13. Las indicaciones para referencia a segundo nivel son:
• faringitis estreptocócica y falla al tratamiento,
• en casos en que no sea posible hacer cultivo faríngeo en el primer nivel de atención,
• infección de vías aéreas superiores sin comorbilidad más datos de alarma,
• infección de vías aéreas superiores más comorbilidad ( antecedente de cardiopatía congénita, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, inmunosupresión, diabetes mellitus) con descompensación de patología de base o manifestación de datos de alarma.